Inmunidad de rebaño, teatro sanitario y el fin de la pandemia

Con las discusiones y matices que se pueden tener sobre el manejo de la pandemia en Uruguay, una de las pruebas más importantes se aprobó con sote: la VACUNACIÓN (merece las mayúsculas). Este gran mérito del gobierno y del país llevó al enorme descenso de casos y al progresivo vaciamiento de los CTI por casos covid-19. La pandemia en Uruguay está llegando a su fin.

Pero ¿cuándo exactamente llegaremos a ese final? ¿Cómo nos vamos a dar cuenta? Yendo a cuestiones prácticas: ¿cuándo vuelven los cumpleaños infantiles sin protocolo, los boliches, casamientos, fiestas de 15 con baile, los espectáculos sin aforo? ¿Cuándo dejaremos los tapabocas?

En esta nota comparto mi perspectiva científica de algunos de estos asuntos, y algunas opiniones personales.

¿Qué es la inmunidad de rebaño?

Para hablar del final de la pandemia es importante entender qué es la inmunidad de rebaño. El concepto no es difícil, pero tiene sus complicaciones.

La inmunidad de rebaño es el porcentaje de población que tiene que tener inmunidad, ya sea obtenida por la vacuna o por infección previa, para que la epidemia deje de crecer. Esto se da cuando, en promedio, cada persona infectada contagia a sólo una o menos personas nuevas. Supongamos que hay un virus con un número de reproducción o R0 de 4. Eso quiere decir que en promedio cada persona infectada con ese virus puede contagiar a otras cuatro personas. Con un poco de matemáticas, se puede ver que si 75% de la población adquiere inmunidad contra este virus, de las cuatro personas que originalmente se podían contagiar, ahora tres tendrán inmunidad, por lo que sólo se contagiará una. Para este virus del ejemplo, la inmunidad de rebaño se alcanza al tener 75% de la población con inmunidad.

Esa es la historia simple, pero la realidad es más compleja. Primero, el R0 de un virus puede variar. Por ejemplo, un virus puede tener un R0 de 4 sin medidas sanitarias, pero un R0 de 2 o menos para una sociedad con medidas en funcionamiento, o puede variar con las estaciones. Hoy la baja de casos de Uruguay nos dice que estamos en la inmunidad de rebaño para nuestro comportamiento actual, lo que puede cambiar si cambia nuestro comportamiento.

En el cálculo que hicimos arriba también fue muy importante la palabra promedio. Esa estimación de inmunidad de rebaño asume que todas las personas son iguales y que la inmunidad se distribuye de forma aleatoria en la población. Sin embargo, ambas asunciones son falsas. Por ejemplo, en una epidemia las personas que se infectan primero suelen ser las que tienen más contactos sociales y, por lo tanto, más posibilidades de contagiar. Por ello, entre otras razones, con las infecciones naturales pueda alcanzarse la inmunidad de rebaño antes de llegar a 75%. En contraste, las campañas de vacunación suelen priorizar a personas mayores, que son las que menos contactos tienen. Por ello, una campaña de vacunación puede llegar a 75% de la población vacunada sin que se dé la inmunidad de rebaño. Otros factores, como la distribución geográfica de las personas y de la vacunación, también son muy importantes.

La realidad es que la inmunidad de rebaño para la covid-19 es algo muy complejo, por lo que nadie sabe cuál es el porcentaje al que hay que llegar para alcanzarla. A esa complejidad para establecer el porcentaje para alcanzar la inmunidad de rebaño se suman varios factores, como el surgimiento de nuevas variantes más contagiosas, que las vacunas no son 100% efectivas, el decaimiento de la inmunidad, entre otras.

Otra cuestión nada menor es que no sabemos cuánta gente ya se infectó en Uruguay. Mis estimaciones, basadas en un trabajo hecho en el Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de covid-19 (Guiad) sugieren que puede haber infectado a cerca de 30% de la población (aunque hay bastante incertidumbre en torno a este estimado). Eso contribuiría mucho a la inmunidad y se podría verificar mediante estudios serológicos. Los estimados son similares a los que propone el inmunólogo Gualberto González de la comisión asesora ad hoc de vacunaciones.

La inmunidad de rebaño como constructo social

De lo antes expuesto se desprende que no hay un número mágico de vacunación que nos permita determinar que hay inmunidad de rebaño. Entonces, ¿cómo vamos a saber cuando la hayamos adquirido? La respuesta es que no importa, porque la inmunidad de rebaño es algo gradual, y el fin de la pandemia, en buena medida, lo determinaremos nosotros socialmente.

La covid-19 causó múltiples disrupciones debido a las muertes, los ingresos a CTI, las hospitalizaciones y sus efectos a largo plazo. Sin embargo, es bien sabido que estos efectos son altamente dependientes de la edad y que las EXCELENTES VACUNAS (otra vez amerita mayúsculas) con las que contamos los reducen drásticamente. Si bien la inmunidad de rebaño se refiere al punto de inmunidad colectiva en el que los casos ya no crecerán descontroladamente, hoy los casos ya no son la medida relevante, porque al haber vacunado a casi toda la población adulta, pueden crecer los casos sin enormes consecuencias sanitarias.

Como ha ocurrido a lo largo de la pandemia, en Uruguay tenemos varios diarios del lunes a nuestra disposición. Distintos países con campañas de vacunación muy exitosas tuvieron recientes incrementos considerables de casos. Inglaterra, con 90% de la población adulta con al menos una dosis, acaba de atravesar una de sus mayores olas de casos de covid-19, que parece estar conteniéndose sola y generó muy pocas muertes e ingresos a CTI. Islandia, con 93% de su población adulta vacunada, tiene actualmente su mayor ola de casos de covid-19, también con muy pocas hospitalizaciones y muertes. Israel y Malta también nos sirven de ejemplo.

En parte debido a la introducción de variantes, en parte por la población no vacunada (por elección, por falta de medios o por no elegibilidad), por lo imperfecto de las vacunas o por factores como la caída de la inmunidad, estas olas eventualmente llegarán a Uruguay y todos probablemente nos infectemos en algún momento con covid-19. Pero gracias a las MARAVILLOSAS VACUNAS que tenemos, los efectos sobre los vacunados serán muy bajos. Distinto es el caso entre los no vacunados.

Dado que la covid-19 puede generar hospitalizaciones incluso en jóvenes y adultos jóvenes (según estimamos en un preprint reciente, que es una elaboración del reporte 10 del Guiad, publicado en diciembre de 2020, las chances de hospitalización para adultos de entre 30 y 40 años son de 1 en 133), esta nueva ola probablemente genere considerables ingresos hospitalarios entre los no vacunados. Sin embargo, esto ocurrirá eventualmente, y parece que la elección que tienen las personas es o bien infectarse con el sistema inmune ya preparado por la vacuna, o infectarse con un sistema inmune virgen. Lo más importante que se puede hacer al respecto es seguir vacunando, pero no para llegar a una inmunidad de rebaño que evite la ola, sino para que esta haga el menor daño posible.

La conclusión que se saca de lo anterior es que muy probablemente vayamos a tener una nueva ola eventualmente, pero estamos en una etapa en que esta no traerá consigo consecuencias sanitarias graves que comprometan al sistema de salud. Es decir, probablemente no llegaremos con la vacunación a una inmunidad de rebaño “real”, sino a una socialmente aceptable.

Teatro sanitario y las últimas medidas (opinión)

En base a lo mencionado más arriba, mi interpretación es que las medidas actuales para frenar al coronavirus están cumpliendo un rol, pero los beneficios que nos dan se han achicado considerablemente. ¿Qué hacer con ellas, entonces?

No todas las medidas son iguales. En inglés se usa el término teatro sanitario para referirse a las medidas que no tienen un efecto sanitario en el control de la covid-19, pero que dan la imagen de que “se está haciendo algo”. Un ejemplo quizá sea el de la toma de temperatura a la entrada de diversos lugares.

Son comunes los cuentos de termómetros que arrojan medidas no realistas, y seguramente son muy pocas las personas a quienes se les haya negado el acceso a algún lugar en base a dicho control. Otro ejemplo quizá sea el de ponerse el tapabocas para levantarse a comprar una cerveza en un bar cerrado lleno. Todas las medidas tienen sus propios costos y beneficios, algunos más claros, otros menos. Pero en tanto se achican los beneficios de las medidas en general, porque la covid-19 es menos riesgosa, cada vez más medidas pasan a ser teatro sanitario.

Sin embargo, por su importante función teatral, puede ser difícil para quienes toman decisiones cortar con el teatro, porque se exponen a las críticas de la prensa, la sociedad, la comunidad académica y el sector político, más aún ante un nuevo aumento de casos. Por eso, es importante plantear la discusión pública de qué medidas hoy son más teatro que sanitarias, para volver a una vida más normal y liberar a los sectores más damnificados.

En lo personal, con los ómnibus urbanos e interdepartamentales llenos, me es difícil ver que en espectáculos donde se siguen protocolos el aforo siga siendo tan importante (más aún si son al aire libre). Por otra parte, esa medida es dañina para uno de los sectores más golpeados durante la pandemia. En el mismo sentido, con un movimiento de eventos sociales quizá cerca de niveles prepandémicos, me es difícil entender por qué el baile sigue siendo una actividad prohibida, cuando al aire libre sería muy poco riesgoso y es una actividad importante en la vida de los jóvenes, que tanto han sacrificado. Lo mismo vale para la presencia de público en los espectáculos deportivos al aire libre. Con lo que han sufrido los niños a lo largo de la pandemia, cualquier protocolo que siga vigente sobre ellos debe ser analizado con microscopio (aunque irónicamente, al ser los menos vacunados, recién ahora, al final de la pandemia, pueden ser una fuente de contagios más relevante).

Los esfuerzos de vacunación siguen en progreso, y hay incertidumbre sobre cómo seguirá todo esto. En Estados Unidos, por ejemplo, con el reciente aumento de casos se han visto incrementos en hospitalizaciones infantiles por covid-19, lo que debemos intentar mitigar con medidas apropiadas cuando la ola llegue. Sin embargo, parece que la covid-19 sigue siendo un riesgo relativamente pequeño para niños, no mucho peor que otros riesgos con los que siempre convivimos. La precaución y algunas medidas para evitar los sobresaltos son prudentes (especialmente todo lo que involucre aire libre y ventilación), pero en buena medida el final de la pandemia ahora lo controlamos nosotros. Tenemos que estar preparados para volver a la vieja normalidad, lo que requerirá aceptar que el virus llegó para quedarse e incorporarlo como un riesgo más en la vida, sin teatro y con vacunación.

Daniel Herrera es investigador del Laboratorio de Neurociencias de la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República.