Fonasa sin “déficit”

Desde hace años, cada vez que se conocen los resultados financieros del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) reaparece en la prensa la afirmación de que el Fondo es “deficitario”. La afirmación parece sencilla, pero encierra una pregunta más importante: ¿qué significa que el Fonasa presente una diferencia entre ingresos y egresos y, sobre todo, qué consecuencias tiene para la sostenibilidad del Seguro Nacional de Salud?

El propósito de este artículo es poner esa discusión en contexto.¹ No se trata de negar la existencia de una brecha financiera ni de desconocer que debe ser financiada. Se trata de determinar qué representa esa brecha, cuáles son las alternativas para cubrirla y si tiene sentido aspirar a que el equilibrio se alcance exclusivamente mediante mayores aportes sobre salarios, honorarios y pasividades.

¿Qué hace el Fonasa?

El Fonasa es el principal mecanismo financiero del Seguro Nacional de Salud, creado con la reforma sanitaria de 2007. Su base normativa se encuentra en la Ley 17.930 de 2005 y en la Ley 18.131 de 2007, que creó el fondo administrado por el BPS. La Ley 18.211 de diciembre de 2007 lo consolidó como componente central del financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Su función económica es reunir recursos provenientes de distintas fuentes en un fondo común y utilizarlos para financiar la cobertura de las personas incorporadas al Seguro Nacional de Salud. No se trata de una cuenta individual: los aportes realizados por una persona no constituyen un saldo destinado exclusivamente a pagar su propia atención. El sistema funciona mediante solidaridad entre personas con diferentes ingresos y diferentes necesidades sanitarias.

¿De dónde provienen y a qué se destinan los recursos?

El dinero ingresa fundamentalmente por aportes obligatorios de trabajadores, empleadores y pasivos,² con las tasas de aporte³ que se observan en el cuadro 1, a los que se agregan recursos fiscales provenientes de Rentas Generales cuando los ingresos propios no alcanzan para cubrir sus obligaciones financieras.

Una parte de los recursos financia la cobertura asistencial de los usuarios a través de los prestadores integrales: las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), ASSE y los seguros privados integrales. El mecanismo central es el pago de una cuota salud por cada persona cubierta. La cuota no es idéntica para todos. Su diseño incorpora diferencias según edad y sexo y un componente asociado al cumplimiento de metas asistenciales.

Pero el circuito financiero del Fonasa no termina en los prestadores integrales. Otra parte de los recursos se destina a financiar, para sus beneficiarios, prestaciones de alta complejidad y medicamentos y procedimientos de alto precio. Para ello, el Fonasa transfiere al Fondo Nacional de Recursos (FNR) una cuota de igual valor por beneficiario. El circuito puede resumirse así:

Esta distinción es relevante: el Fonasa y el FNR son fondos diferentes, con funciones distintas, pero financieramente vinculados. El primero financia fundamentalmente la cobertura integral de la población incorporada al seguro; el segundo concentra el financiamiento de determinadas prestaciones, tecnologías sanitarias y fármacos de alto precio.

La foto financiera de 2025

Según el informe financiero del BPS, en 2025 el Fonasa registró ingresos por 123.935 millones de pesos y egresos por 162.774 millones de pesos. La diferencia fue de aproximadamente 38.838 millones. Se puede observar el detalle en el cuadro 2.

Estas cifras muestran una diferencia financiera importante entre los recursos que ingresan al Fondo y las obligaciones que debe atender. Pero esa diferencia no deriva automáticamente en la conclusión de que existe un “déficit” del sistema de salud. Es, en primer lugar, el resultado financiero del Fonasa bajo la metodología utilizada por el BPS. En segundo lugar, la propia normativa contempla recursos fiscales para cubrir sus insuficiencias. La pregunta económica es, entonces, ¿cómo debe financiarse de manera suficiente, equitativa y sostenible el gasto sanitario del seguro?

¿Equilibrio sin Rentas Generales?

La preocupación sobre el “déficit” del Fonasa⁴ parece focalizarse en la creciente brecha anual que debe cubrir Rentas Generales de acuerdo con lo que establece la ley. Ahora bien, lo que se debería financiar es el gasto en que incurre el Fondo por la cobertura médica de su población beneficiaria. ¿Cómo se ha comportado ese gasto desde la creación del Fonasa? En los gráficos se puede observar su evolución a valores constantes de 2025, medido en términos absolutos y por beneficiario.

El gasto crece con el programa de incorporación de población a la cobertura hasta 2016, y a partir de 2017 tiende a estabilizarse. Se puede asumir entonces que el gasto seguirá siendo estable, o incluso que crecerá moderadamente por el avance de la medicina y la situación demográfica del país.

Si se define que el gasto se financie exclusivamente con aportes personales y patronales –incluyendo aportes de pasivos–, para alcanzar el equilibrio anual habría que aumentar los ingresos por aportes. El problema es que el Fonasa no controla los salarios, los honorarios ni las pasividades, y tampoco la cantidad de activos aportantes ni de pasivos; en definitiva, no tiene control sobre el tamaño de la masa de recursos gravados. Por lo tanto, si esos componentes no varían aumentando los ingresos para las tasas de contribución existentes, la variable disponible para cerrar la brecha entre ingresos y egresos no es otra que la tasa de aporte.

A partir de información reconstruida desde el surgimiento del Fonasa mediante solicitudes de acceso a la información pública y controles de consistencia, el análisis permite estimar –en particular, para 2025– que el equilibrio global habría requerido un incremento de la tasa de aporte promedio acumulada de aproximadamente 2,7 puntos porcentuales, cerca de un 30% respecto de la tasa promedio observada. Sin reintegros de aportes, el aumento requerido sería de unos dos puntos; y sin el financiamiento del FNR correspondiente a beneficiarios del Fonasa, sería inferior a un punto porcentual.

Estos cálculos son relevantes porque muestran que la discusión sobre el financiamiento no es abstracta. Para eliminar por completo la necesidad de aportes de Rentas Generales, habría que aumentar de manera significativa la carga contributiva sobre una base que presenta restricciones evidentes.

¿Pueden trabajadores y empresas absorber el aumento?

En el caso de los trabajadores, la principal restricción es su capacidad contributiva. El informe del Instituto Cuesta Duarte sobre salarios sumergidos muestra que, en 2025, 512.000 ocupados (30% del total) percibieron ingresos laborales líquidos inferiores a 25.000 pesos mensuales, considerando una jornada de 40 horas semanales. Entre los asalariados, la problemática alcanza a unas 293.000 personas (25% del total).

En estas condiciones, aumentar el aporte personal significa reducir directamente el ingreso disponible de trabajadores que ya presentan una capacidad contributiva limitada. Para evitar esa situación se podría plantear un esquema de tasas diferentes, por ejemplo, que fuera progresional y exonerara a los trabajadores con salarios sumergidos. No obstante, existen otros problemas.

Además, al contexto salarial se agrega una restricción estructural del mercado de trabajo. Según el INE, en el trimestre mayo-julio de 2026, el 20,9% de los ocupados no estaba registrado en la seguridad social; la tasa de empleo era 59,5% y la de desempleo 7,2%. Una estrategia basada exclusivamente en elevar las tasas sobre el empleo formal tiene, por tanto, un límite en el tamaño y la composición de la base contributiva. Por lo tanto, parece evidente que en este contexto no sería razonable utilizar esta vía para financiar una parte creciente del gasto sanitario.

En el caso de las empresas, aumentar la carga por aporte patronal al Fonasa incrementa el costo laboral, pero ese mayor costo no se distribuye de igual manera en todos los sectores. Las empresas con escasa capacidad de trasladar costos a precios, especialmente cuando enfrentan mercados competitivos y márgenes reducidos, pueden absorber una parte del aumento a costa de su rentabilidad. Otras podrían trasladarlo parcialmente a precios, y en determinados casos el ajuste puede repercutir sobre la evolución de los salarios o sobre las decisiones de contratación e inversión. Ninguna de estas alternativas es gratuita. Por eso, el aporte patronal no debe considerarse un costo que necesariamente permanece en cabeza del empresario: su incidencia económica final depende de las condiciones del mercado.

En consecuencia, aumentar simultáneamente los aportes personales y patronales presenta límites importantes: muchos trabajadores tienen ingresos bajos y no todas las empresas pueden trasladar nuevos costos a precios o absorberlos sin afectar otras variables.

Esto no significa que las tasas no puedan modificarse nunca, ni que todas las necesidades adicionales de financiamiento deban recaer sobre Rentas Generales. Significa que el aumento generalizado de las tasas no parece una respuesta suficiente para resolver por sí solo las necesidades financieras del Fonasa.

¿Cambios en las fuentes?

Si se acepta que el gasto sanitario que debe financiar el Seguro Nacional de Salud es una necesidad social y una obligación colectiva, y que la base de aportes sobre el trabajo presenta límites, la discusión debería desplazarse desde la pregunta “¿cómo eliminamos el déficit?” hacia otra: ¿cuáles serían las fuentes de financiamiento más adecuadas para sostener un seguro nacional de salud universal en el mediano y largo plazo?

Existen, en términos generales, tres alternativas. La primera es mantener el esquema actual: aportes personales, patronales y de pasivos complementados por Rentas Generales cuando los primeros no alcanzan. La segunda consiste en pretender que los aportes financien la totalidad del gasto, aumentando las tasas hasta alcanzar el equilibrio. La tercera es avanzar hacia un financiamiento global basado crecientemente en impuestos generales, y particularmente en impuestos directos.

Las dos primeras alternativas enfrentan restricciones. Mantener una brecha creciente convierte el financiamiento fiscal en un componente recurrente. Pretender eliminarla mediante mayores aportes aumenta, en cambio, la presión sobre el trabajo formal y sobre empresas con diferente capacidad para absorber o trasladar costos.

La tercera alternativa parte de una concepción diferente: el financiamiento podría vincularse crecientemente a la capacidad contributiva general de la sociedad y no exclusivamente a los ingresos derivados del trabajo formal, lo que a su vez resulta consistente con la universalización de la cobertura a través del Fondo.

Esto no implica que el financiamiento tributario carezca de costos económicos. Significa trasladar la discusión desde las cargas específicas sobre la nómina hacia la estructura general de ingresos del Estado. En particular, permite considerar mecanismos de imposición directa cuya base puede ser más amplia que la masa de ingresos laborales y que, dependiendo de su diseño, pueden distribuir el esfuerzo de financiamiento de acuerdo con la capacidad contributiva.

Síntesis

El Fonasa no debería ser evaluado exclusivamente por la existencia de una diferencia anual entre ingresos y egresos. La verdadera cuestión es cómo financiar de manera sostenible el gasto que requiere un seguro nacional de salud. Los datos de 2025 muestran una brecha financiera significativa, pero también evidencian que el Fonasa es un mecanismo de solidaridad que articula aportes de trabajadores, empleadores y pasivos con recursos fiscales, y que financia tanto la cobertura integral como una parte del financiamiento del FNR.

Si la sociedad uruguaya decide profundizar la protección financiera frente a la enfermedad y avanzar hacia una cobertura universal, la discusión debería orientarse hacia un esquema de financiamiento más amplio, con una participación creciente de los impuestos generales y, en particular, directos.

La cuestión central, entonces, no sería si el Fonasa es o no “deficitario”. Se trata de decidir si no llegó el momento de dejar atrás los esquemas híbridos de naturaleza bismarckiana, apoyados esencialmente en las contribuciones provenientes del empleo y la pasividad, para avanzar hacia un financiamiento basado en la capacidad tributaria general de la sociedad.