La Atención Primaria de Salud (APS) es conocida como estrategia a partir de la Conferencia Internacional de la Salud que tuvo lugar en 1978 en la ciudad de Alma-Ata, en Kazajistán. Luego de muchos debates, la APS ha sido renovada y actualizada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en distintas instancias desde 2005. A 40 años de aquella conferencia, la OPS/OMS hizo una consulta amplia y de Uruguay recibió los aportes de la Federación Uruguaya de la Salud. Hace pocos días, el 25 y 26 de octubre, una Cumbre Global sobre APS en la ciudad de Astaná, también en Kazajistán, recogió esos debates en una nueva declaración.

No es menor que el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en Uruguay reivindique la APS renovada como estrategia global.

Esta corriente de pensamiento en salud va contra las concepciones mercantilizadas de la salud, del modelo de atención reducido a lo curativo-asistencial, de las relaciones verticales dentro del sistema de salud y fuera de él entre comunidad y salud.

Alma-Ata arranca con una denuncia dura: “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países”.

La APS retoma el Informe Lalonde (1974) y propone el abordaje de los problemas prioritarios de salud por medio del accionar sobre los factores determinantes socioambientales y de estilos de vida. Reivindica una visión intersectorial, que construye las articulaciones necesarias con actores como el sistema de salud, el sistema educativo, el sistema de cuidados, los actores comunitarios, los gobiernos locales y los actores ambientales. Esa articulación y acción conjunta es una clave fundamental de la APS. Los factores determinantes de los problemas de salud están vinculados, casi siempre, con hábitos arraigados e intereses económicos que lucran con ellos.

La APS forma parte de un gran debate sobre modelos de atención. Implica superar la atención a demanda frente a la enfermedad, promoviendo la definición e implementación de planes integrales de salud. Se trata de planes organizados a partir de la definición de objetivos sanitarios nacionales (OSN) referidos a los problemas que se priorizan en forma democrática, participativa y técnicamente sólida. Los OSN son un paso importante para el SNIS, con metas a 2020. Deberíamos estar evaluando sus resultados y discutiendo ampliamente la planificación 2020-2030, para que confluya con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Organización de las Naciones Unidas. Además de su dimensión nacional, estas metas y líneas de acción requieren una elaboración e implementación local.

Es importante distinguir entre APS y primer nivel de atención (PNA). El PNA son los servicios más próximos a la población, a los usuarios, las familias y comunidades, como policlínicas y centros de salud, lo que constituye un ámbito clave (aunque no exclusivo) para la estrategia de APS. En el PNA la calidad adecuada implica: a) acceso rápido y sin barreras a la atención; b) centros de atención de primer nivel, en el territorio que trabajan en red; c) definición de zonas de intervención territorial para cada centro de atención de primer nivel, con asignación de población a cubrir; d) incremento de la capacidad de resolución del PNA; e) referencia y contrarreferencia ágiles e informatizadas a especialistas y estudios.

La APS no es algo aislado, sino que debe pensarse desde y en el marco de sistemas de salud con universalidad y accesibilidad de la cobertura de salud, justicia social y equidad en la carga financiera sanitaria, algo que en Uruguay ya lo permiten el Fondo Nacional de Salud y el Seguro Nacional de Salud, dentro del SNIS.

Una idea-fuerza central de la APS es la participación social: “Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar” (Alma Ata, 1978).

Por eso, reivindicar hoy la APS significa fortalecer la participación social y comunitaria en las políticas de salud a través de campañas y acciones que prioricen un rol activo de la población y sus organizaciones. Pensando en el SNIS pasa por potenciar el rol de los organismos territoriales como las juntas departamentales y locales de salud, redes de salud, que son formas de gobernanza participativa.

El involucramiento activo de la sociedad en la salud requiere también la realización de instancias periódicas y amplias de análisis colectivo para poner en común pasos dados, problemas y perspectivas.

El paradigma de salud comunitaria (Saforcada, 2010) es aquel en el que la comunidad es el componente principal en la producción de salud, mientras que el equipo multidisciplinario de salud asume un rol de colaborador o participante, en lugar de ser el centro de poder médico. Este paradigma reformula las acciones propias del sistema de salud y la relación entre el Estado y los ciudadanos. Constituye un aporte a la democratización de nuestras sociedades y permite responder a los determinantes socioculturales de la salud.

Recientemente, la “Declaración de Astana” reafirma: “Estamos convencidos de que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud. Aumentaremos el empoderamiento de la comunidad y contribuiremos a la rendición de cuentas de los sectores público y privado para que un mayor número de personas vivan vidas más sanas en entornos propicios y favorables a la salud”.

Al mirar lo que está sucediendo en Brasil y Argentina y las disyuntivas de Uruguay hacia 2019, queda claro que esos derechos no están garantizados, sino que debemos resistir las ofensivas conservadoras reafirmando el compromiso ético con dichos principios. Defender los avances logrados con el SNIS implica asumir el desafío de profundizar, corregir e innovar con una nueva generación de reformas. Para ello la APS sigue siendo una herramienta para pensar.

Lalonde, Marc (1974). Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses. Otawa, Canadá. Disponible en www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

OPS/OMS (1978). Declaración de Alma Ata. Disponible en www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

OPS (2005). Declaración de Montevideo. Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud 46º Consejo Directivo. 57ª Sesión del Comité Regional Washington DC, Estados Unidos.

OPS/OMS (2018). Conferencia mundial sobre atención primaria de salud. Declaración de Astaná. Disponible en www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

Saforcada, Enrique (2010). Acerca del concepto de salud comunitaria. Disponible en www.aou.org.uy/pdf/estructura/Saforcada.pdf.