Estamos en año electoral y esto no es noticia; sabemos que todos se ponen sus mejores vestiduras y salen a hacer propuestas. Por tal motivo, me he tomado el trabajo de leer los programas del Partido Colorado (PC) y el Partido Nacional (PN). Me he llevado algunas sorpresas. Entre ellas, queda la gran duda de si sus líderes y equipos asesores en salud realmente conocen el tema, porque, de conocerlo a cabalidad, no deberían hacer las propuestas que hacen o, de lo contrario, encubren lo que realmente piensan. Esto fue una sospecha cuando comencé a leer el programa del PN y lo confirme al leer el del PC.
En 2015, luego de la separación del prestador público del organismo rector, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) del Ministerio de Salud Pública (MSP), este último pasó a denominarse Ministerio de Salud (MS), con la carga simbólica que ello implica. Si bien es cierto que nunca se formalizó el cambio de denominación y los documentos oficiales siguen siendo emitidos como MSP, la institución ha adoptado el término de Ministerio de Salud para darle fuerza desde ya al cambio cultural, dado que la cartera es el organismo rector de todo el sistema. En este sentido, llama la atención que colorados y blancos ni siquiera se han dado por enterados de tal situación, ya que ni en los textos de los programas o discursos hablan de MS y siguen hablando de MSP. No sé si es por ortodoxia del lenguaje o por tratar de volver a lo anterior; esto me llevó a pensar si con el resto del contenido no sucedería lo mismo.
En adelante, fueron varias las cosas que me llamaron la atención, pero sólo analizaré algunas, por razones de extensión. Existe un profundo desconocimiento de lo hecho hasta ahora –ni siquiera se sabe en qué etapa del proceso se está–. Es más, muchas de las propuestas que hace la oposición ya las hizo el Frente Amplio (FA), mientras que otras son contradictorias con las medidas económicas que se sugiere implementar; o se habla de cambiar el modelo de atención y se plantea el mismo modelo, calificándolo de preventivo. Lo que más me preocupa no es la profunda diferencia que tengo con los partidos tradicionales, que intentaré analizar, sino la tergiversación ideológica que se hace de las propuestas para tratar de que parezcan progresistas, de calidad técnica y coherente con el presupuesto quinquenal.
Uno de los candidatos propone políticas de shock y el otro, presupuesto cero. ¿De qué forma se piensa asegurar la salud de los uruguayos y uruguayas si se recortan las políticas sociales o las inversiones del Estado?
Comencemos. De la misma forma que los presupuestos son la expresión económica de la propuesta política del gobierno, los sistemas de salud son expresión de la concepción ideológica de los gobiernos sobre el tema. Por ello, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una propuesta de gestión, financiera y asistencial que concibe la salud como un derecho, no como una mercancía; que entiende que el Estado debe asegurar que ese derecho se cumpla; que reconoce que los factores determinantes de la salud son el medioambiente, la biología, los hábitos de vida y los sistemas sanitarios. Ve a la salud como un estado de bienestar físico, psicológico y social de los seres humanos y no como la ausencia de enfermedad. No es posible, entonces, gozar de buena salud si no contamos con buen trabajo, recreación y ocio, vivienda, educación; en suma, necesidades básicas satisfechas. Esto exige que el Estado intervenga para regular en forma intensa el tan manido mercado.
Uno de los candidatos propone políticas de shock y el otro, presupuesto cero. ¿De qué forma se piensa asegurar la salud de los uruguayos y uruguayas si se recortan las políticas sociales o las inversiones del Estado?¿Sólo mediante la inversión privada? No es real, eso ya lo vivimos antes de 2005. Mejorar la gestión, si es necesario, lo proponemos todos, pero para ello también el Estado debe invertir en el sistema. Ana Zerbino, principal asesora de Ernesto Talvi, lo dejó bien claro en el reportaje publicado por la diaria el 12 de agosto: “No era ni blanca ni colorada, voté a Jorge Batlle y a [Luis Alberto] Lacalle, voté alternado a blancos y colorados; más bien lo que voto es el proyecto”. En términos económicos se definió como liberal, y aclaró: “Yo creo que las políticas liberales son siempre las mismas”. Sí, en eso estamos de acuerdo: las vivimos muy claramente desde 1990 (gobierno de Lacalle) hasta 2004 (gobierno de Jorge Batlle), y así le fue al sistema de salud y de seguridad social: tuvo resultados nefastos, cierre de mutualistas, trabajadores en la calle.
Cuando se habla del modelo de atención, el PC dice: “Si bien se han incorporado estrategias de prevención, incluidas en las metas asistenciales y ejecutadas también por el propio MSP, el modelo asistencial imperante está enfocado sobre todo en la atención del enfermo. No se ha logrado, a pesar de los esfuerzos realizados, desplazarlo por un modelo con mayor énfasis en lo preventivo con acento en la promoción de la salud”. En ningún momento se plantea aquí un cambio radical del modelo, que es lo que realmente propone el SNIS y que lleva recién diez años tratando por todos los medios de concretarlo. Si alguien piensa que sin una estrategia transversal a los niveles de atención como lo es la atención primaria en salud renovada (APSr) es posible el cambio, creo que es un gran error o trata de encubrir el verdadero objetivo.
Luego se sostiene que “la descentralización de la ASSE y su mayor disponibilidad de recursos no ha cambiado sustancialmente a sus hospitales, ni en su gestión ni en la calidad de los servicios que presta”. Resulta que dicen que quieren cambiar el modelo de atención y pretenden medir la descentralización sólo en el segundo y el tercer nivel de atención; realmente están bien confundidos. Además, no reconocer la mejoría en la calidad de atención de muchísimos de los servicios hospitalarios de ASSE y en el primer nivel de atención raya en la necedad.
El PN establece: “Uruguay gasta más de 9% del PBI en salud. Se trata de una cifra muy alta, comparable a lo que gastan los países escandinavos. Con ese volumen de gasto, todos los uruguayos deberían estar accediendo a una salud de primer nivel. Pero no es eso lo que ocurre”. Critican, por lo tanto, que es un gasto excesivo para los resultados que se obtienen. Veamos. La meta de la Organización Mundial de la Salud establece que los sistemas sanitarios deben invertir más de 6% de su Producto Interno Bruto en salud y menos de 20% del gasto de bolsillo1 (gasto directo del usuario). Nuestro país cumple 100% de la meta, y respecto de la calidad, si bien para nosotros todavía falta mucho camino por recorrer, hay varios ejemplos de mejora. Por citar algunos: el Fondo Nacional de Recursos amplió la cobertura en el tratamiento de enfermedades y medicamentos de alto precio; la cantidad de la población cubierta por el sistema pasó de 700.000 a 2.500.000; como primera medida para aumentar el control se separó el rector MS del prestador público ASSE; se llegó a que 50% de los cargos de médicos de medicina familiar y comunitaria sean de alta dedicación para instrumentar APSr; se mejoraron, entre otros, los índices de embarazo adolescente.
Hablan del mejoramiento de múltiples áreas, desconociendo la universalización actual de la historia clínica, entre otras tecnologías de la información y la comunicación que se han puesto en ejecución. Desconocen los Objetivos Sanitarios, la creación del Plan Integral de Atención en Salud, etcétera. Tal es así, que la magíster Claudia Pescetto, experta de la Organización Panamericana de la Salud, declaró que el modelo de salud uruguayo “es emblemático en la región”. Tan mal no hemos hecho las cosas, y somos los primeros en reconocer que nos falta mucho por lograr.
Último ejemplo de desconocimiento e improvisación: Uruguay, según el censo profesional, cuenta con más de 16.000 médicos.2 Según indicadores internacionales, deberían existir por lo menos un licenciado en Enfermería por cada médico; hoy la relación médico/licenciado en Enfermería es de 1/0,3;3 por simple matemática, Uruguay necesitaría 12.000 licenciados en Enfermería más. El PN dice que le falta formar 10.000 licenciados en Enfermería, 2.000 menos que lo necesario; ¿con qué inversión económica, cuando todos sus planteos son reducir los gastos del Estado? Desconocimiento o motosierra.
Podríamos seguir analizando ambos programas, pero para demostrar que no existe coherencia entre las propuestas (algunas parecen del FA) y las supuestas acciones (que demuestran que no son del FA), con esto es suficiente.
Daniel Parada es médico y fue profesor agregado de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.