Día de la Salud Mental

El 10 de octubre se conmemora el Día de la Salud Mental. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que, en el mundo, cerca de 1.000 millones de personas viven con un trastorno mental, tres millones de personas mueren anualmente a causa del consumo de alcohol y drogas y cada 40 segundos una persona se suicida.¹

Obviamente nuestro país no es ajeno a esa realidad. Por ejemplo, el suicidio ha alcanzado la prevalencia más alta el año pasado, llegando casi a la cifra de 2002. El alcohol y la marihuana tienen niveles crecientes de consumo y preocupa especialmente el consumo en la adolescencia, etapa de la vida en que existe evidencia de que estas sustancias interfieren en el desarrollo cerebral, que no finaliza hasta los 25 años.

Hace ya tiempo que hay evidencia de que la violencia aparece vinculada con alteraciones de las conexiones entre diferentes áreas cerebrales y alteraciones en el metabolismo intermediario de algunos neurotransmisores, y algunas de sus causas son el estrés crónico asociado, por ejemplo, a carencias afectivas combinados a la falta de estímulo.²

En ese escenario, las declaraciones de actores de gobierno sobre su compromiso en comenzar la implementación de la Ley de Salud Mental parecen alentadoras, por ejemplo, por parte de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), pero si nos detenemos a analizar algunas de las afirmaciones, lucen por demás vagas o ligeras, sobre todo las de presidente del directorio de ASSE, Leonardo Cipriani, cuando se refiere a que los suicidios se deben a carencias de psiquiatras. Sin duda que la falta de estos profesionales es un problema, pero está muy lejos de ser el único factor que incide en las cifras de suicidio en Uruguay, problema multicausal y de alta complejidad.

La pasada administración aprobó el Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027, en el que participaron, junto al Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Universidad de la República, sociedades científicas, gremiales y sociales. Ni ASSE ni el MSP hacen referencia alguna a dicho plan que, por otra parte, ya no figura en la por demás desactualizada página web del MSP.

Cuando todas las organizaciones académicas, científicas y sociales participamos en este proceso de reforma del modelo de atención a la salud mental, lo hicimos para superar una larga tradición en la administración en salud, basada en la improvisación, en el “talenteo”, en poner parches sistemáticamente o tomar medidas que benefician a algún sector y no a los usuarios del sistema. La alternativa que propusimos era la planificación, la definición de objetivos y metas concretas para un plazo determinado y la asignación de presupuesto en función de cada una de esas metas.

Ahora el gobierno reclama austeridad y a la vez, sin ninguna planificación, habló primero de la transformación del Vilardebó en un hospital neuropsiquiátrico, luego de un hospital judicial y para pacientes de hospitales generales que no pueden ser dados de alta por problemas sociales. Esto es todo lo que sabemos.

Primero, debemos decir que los pacientes “judiciales” deben ser ingresados a los servicios de salud mental de los hospitales y sanatorios generales como los demás pacientes que requieran ingreso. En caso de pacientes de alta complejidad, sí requieren servicios especiales, pero son una minoría, muy lejos de las 120 camas que plantea ASSE. Por otro lado, parece darse por natural las demoras que el Poder Judicial tiene en autorizar las altas de pacientes que tienen el alta médica, en lugar de coordinar con ese poder para encontrar mecanismos que permitan los egresos en forma simultánea al alta médica.

Finalmente, las personas privadas de libertad que en el curso de su reclusión desarrollan un trastorno mental deberían contar con un servicio en el propio centro de reclusión, en mejores condiciones que los que existen, y se debería garantizar la continuidad del tratamiento.

Para estas situaciones el hospital judicial tampoco parece ser una buena opción.

De todo esto el MSP (órgano rector de la salud) no tiene noticia, ni tampoco se conoce cuánto dinero va a costar la transformación de un edificio prácticamente en ruinas, ni se considera la alternativa de otro edificio con el que cuenta ASSE, el viejo Instituto de Ortopedia y Traumatología que se encuentra abandonado, en mejores condiciones que el Hospital Vilardebó y que la Federación de Funcionarios de Salud Pública no se opuso a cerrar, como sí se opone al cierre del viejo hospital de la calle Millán.

Tampoco se coordina con el Ministerio del Interior el estudio de transformar gradualmente las colonias Etchepare y Santín Carlos Rossi, que cuentan con centenares de hectáreas de campo y buenas edificaciones, en centros de reclusión y rehabilitación en lugar de alguna de esas cuatro cárceles que ese ministerio plantea. Tal vez se podría comenzar con las instalaciones de la Colonia Santín Carlos Rossi, que se encuentra separada de la Colonia Etchepare, e implementar allí alguna experiencia (esto en el entendido de que la Ley de Salud Mental establece el cierre de las colonias para 2025).

Si bien ASSE habla del fortalecimiento de los equipos en el territorio, estos son los equipos existentes especializados en salud mental; no aparece la coordinación con los médicos de familia, con los médicos generales, lo que se llama primer nivel de atención.

Esta coordinación es imprescindible para no saturar a los equipos especializados en salud mental. Ese primer nivel de atención debe resolver situaciones que no justifican su pasaje al nivel especializado y requiere la definición de los llamados procesos asistenciales.³ Todo sigue quedando en el “gueto” de la salud mental; esta no aparece integrada al resto de la medicina, como tampoco aparece interconectada con el Ministerio de Desarrollo Social para garantizar la continuidad de seguimientos y cuidados de pacientes con trastorno mental grave.

El MSP no ha planteado ninguna especificación al respecto y en su lugar es ASSE quien parece liderar con sus propuestas. En la reunión de la Comisión Asesora de Salud Mental, creada por la Ley 19.529 y en la que participan las organizaciones sociales y académicas con el responsable del programa de salud mental del MSP y el Ministerio de Desarrollo Social, este último omitió toda referencia al Plan Nacional de Salud Mental. La dinámica parece congelarse en un eterno comienzo en el que los organismos del Estado están en una nueva evaluación de sus condiciones y recursos para implementar la ley, no aparecen iniciativas para involucrar a actores clave del Estado para concretar medidas interinstitucionales de protección e inclusión social de personas con trastorno mental grave, no participan otros prestadores integrales públicos como el Hospital Policial o el Militar. Los prestadores integrales privados no sólo no participan, tampoco tienen en estudio la implementación de los cambios requeridos por la Ley de Salud Mental.

La Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata perpetuó su viejo modelo. El MSP, que la preside, viola la ley que le dio origen manteniendo a sus funcionarios a los que designó para ocupar lugares que la ley expresamente prevé para representantes de la comunidad. Pero esta intervención ilegal no resolvió el problema de financiamiento del Centro de Rehabilitación Martínez Visca y no tiene un proyecto alternativo factible como sí tenía la administración anterior. Seguramente vaciarán las reservas que se habían acumulado para emprendimientos y prestaciones para personas con trastorno mental grave que cursan su proceso de rehabilitación e inclusión social en esa institución.

En momentos en que se discute el Presupuesto nacional, si bien se prevé un aumento en el presupuesto destinado al área, lejos estamos de las recomendaciones de la OMS sobre la necesidad de impulsar un aumento en la inversión a gran escala en salud mental.

El MSP aparece omiso en su rol rector del sistema. No está de más repetir que es el MSP el responsable de que el sistema sanitario uruguayo empiece a converger en un modelo unificado de atención a la salud mental, que sea eficaz y eficiente, con procesos asistenciales técnicamente rigurosos. Debemos apoyarnos no sólo en la nueva Ley de Salud Mental, debemos apoyarnos en los decretos reglamentarios asociados a ella y en el Plan Nacional de Salud Mental, y desde allí definir qué metas llevar adelante en este período. En línea con las recomendaciones de la OMS, tenemos actualizada la base normativa que definen los cambios; ahora es momento de comenzar la materialización de las propuestas.

Así nos encuentra este Día de la Salud Mental en Uruguay.

Ricardo Acuña Pomiés es médico psiquiatra.