El 10 de octubre se fijó como el Día internacional de la Salud Mental, y en nuestro país se han generado movidas que toman a todo octubre como el Mes de la Salud Mental. En Uruguay tenemos una nueva Ley de Salud Mental (19.529) en clave de derechos humano desde 2017 que plantea, si bien con contradicciones, un cambio de paradigma. Este cambio implicaría repensar las formas en que abordamos la salud mental; tanto como campo de ejercicio profesional, como en el tratamiento de la “salud mental de las personas”. La nueva ley pasó de llamar a los/as usuarios/as de los servicios de salud mental “psicópatas” (título dado por la vieja ley del psicópata) a “personas con trastorno mental”, que habida cuenta y, en lenguaje común, podría ser lo mismo que decir trastornado/a a la persona. Claramente, esto nos interpela a pensar que la intención de desestigmatizar a las personas con sufrimientos y padecimientos desde lo mental (subjetivo - psicológico) transcurre en un terreno un tanto conflictivo y sesgado. No es nuestra intención desarrollar una argumentación sobre las razones que a muchos y muchas profesionales nos llevan a operar desde otras nociones científicas, pero sí introducir que las concepciones de trastorno y enfermedad mental han sido y siguen siendo temas de debates y revisión en nuestros círculos académicos, en cuanto a su existencia y efectos generadores de discriminación. Qué es la ciencia sino una continua práctica que se cuestiona constantemente y reconoce que no existen verdades, sino interpretaciones aparentes y modificables en beneficio de todos y todas en este mundo. Ojalá en algún momento avancemos y dejemos atrás los trastornos o las enfermedades mentales y pasemos a ver personas que sufrimos a intensidades diferentes según nuestras posibilidades y circunstancias de vida.
Ahora bien, reflexionar sobre estos temas no es caprichoso ni azaroso, sino todo lo contrario, ya que cómo definimos lo que nos pasa desde lo mental (lo psíquico) hace al cómo pensamos ayudar e intervenir para promover, tratar y cuidar la “salud mental”. Este, entonces, es un punto de inflexión importante, ya que estamos acostumbrados en nuestras sociedades científicas y no científicas a referirnos a la salud mental en términos de su contrario, o sea, la enfermedad. Nos cuesta mucho y estamos muy distantes de pensar, sentir y accionar desde un enfoque que nos habilite a ver procesos continuos y dialécticos. La vieja definición de salud como ausencia de enfermedad o, como legara el cirujano francés René Leriche, de “el silencio de los órganos”, sigue tan presente como antes, a pesar de decenas de años de conocimiento acumulado sobre que la salud no es biológica, ni psicológica, ni social, sino todo eso junto atravesado por la historia y situación singular de cada uno/a de nosotros/as en los espacios que habitamos. La salud mental recoge fuertemente esta herencia y por lo tanto en gran medida se inhabilita la construcción de trayectorias diferentes. Claro ejemplo es el gran atraso y las dificultades que existen en nuestro país en cuanto a formas de abordar los temas del campo de la salud mental, mientras que en el mundo se generan constantemente alternativas novedosas e incipientes. Recordemos que en noviembre de 2018 la psiquiatra italiana Serena Goljevscek, en su visita por Montevideo, nos contaba del proyecto de atención de crisis en domicilio llevado adelante en el área de salud mental de Trieste.1 El tratamiento en salud mental se hace desde los barrios, y cuando hay personas atravesando una crisis se las va a visitar a su casa dos veces al día durante el tiempo de atención del evento. No se separa a las personas de sus afectos, de sus cosas, de su comunidad, de aquello que le da un significado y sentido a su vida y, seguramente implica una gestión más eficiente y eficaz de los recursos humanos y económicos.
Nuestra flamante Ley de Salud Mental establece en su artículo 29 que la internación (hospitalización ahora) debe ser “considerada un recurso terapéutico de carácter restringido, deberá llevarse a cabo sólo cuando aporte mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar, comunitario y social de la persona, y será lo más breve posible”. Por otro lado, asistimos a anuncios donde se focaliza en tener más camas de hospital para atender la salud mental. Nada más frío y alejado que una cama para atender un sufrimiento psíquico. Asimismo, impresiona que se vaya a contramano de la estrategia de priorización del primer nivel de atención (PNA), como establece el artículo 16 de la ley, en detrimento del segundo nivel de atención (camas de internación). Lo necesario es invertir en proyectos y estrategias en los barrios, en las comunidades, con la gente y profesionales que trabajan desde ese lugar. Por otro lado, la ley se enfoca en un cambio que implica promover la salud mental, y que en consecuencia no sea necesario llegar a instancias de internación. Pero para generar promoción deberíamos cambiar las prácticas profesionales y centrarnos en lo saludable de las personas, aceptar las disidencias y diferencias. En otras palabras, aceptar al otro como es y ayudar cuando sufrimos, sacándonos la idea de la funcionalidad del ser humano, y considerar la salud y la salud mental como un conjunto de capacidades singulares de cada uno/a para existir, vivir e intentar ser felices.
Se pueden generar en los barrios alternativas diferentes a las camas de internación, y si bien es necesaria la formación, tal vez esta debería ir en la dirección de promover recorridos por fuera de los hospitales.
En este sentido, desde 2018 venimos trabajando en un dispositivo de salud mental con enfoque comunitario desde la Unidad Docente Asistencial (UDA) Canelones al Este (dispositivo del primer nivel de atención del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina, Universidad de la República), como forma de atender la salud mental desde una perspectiva que involucre la interdisciplina, la comunidad, así como estrategias de acompañamiento a las personas y formación de estudiantes universitarios. Nuestro trabajo se enfoca en intervenir en el campo de la salud mental teniendo en cuenta que las dimensiones psicológica, social y biológica se encuentran determinadas por los contextos de producción de las personas. La línea de base de nuestras acciones son los atributos del primer nivel de atención; estar siempre con el paciente, conocer su barrio, su familia, visitarlo cuando le sucede algo, que nos conozca, estar disponibles, trabajar en equipo, y el respeto irrestricto de los derechos humanos. El dispositivo de salud mental con enfoque comunitario de la UDA nos ha proporcionado la posibilidad de abordar una diversidad de temas en salud mental; violencias, sexualidad, ansiedades, angustias, relaciones de parejas, género, generaciones, situaciones de crisis subjetivas, entre otras tantas. Desde nuestro lugar tomamos con compromiso y responsabilidad universitaria el artículo 16 de la ley, que establece: “La atención en salud mental se organizará por niveles de complejidad, tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención”. El equipo está conformado por docentes universitarios médicos de familia y comunidad, residentes de dicha especialidad y un docente psicólogo, quienes somos responsables de las estrategias de atención/asistencia individual-clínica, grupal, comunitaria y formativa, que además de proporcionar respuestas a la población, recibió en 2019 el reconocimiento como Buena Práctica en Resolutividad por el Ministerio de Salud Pública y la Organización Panamericana de la Salud.
Este dispositivo de salud mental con enfoque comunitario desarrollado desde la UDA Canelones al Este no tiene listas de esperas de atención a pacientes desde su creación, hace tres años. En esta línea, se pueden generar en los barrios alternativas diferentes a las camas de internación, y si bien es necesaria la formación, tal vez esta debería ir en la dirección de promover recorridos por fuera de los hospitales y los escritorios, lo que implica una visión desde la salud y lo social, y no desde la enfermedad y la patologización. Para avanzar en un cambio de paradigma sería necesario y conveniente visualizar las nuevas y, no tan nuevas, experiencias que se despliegan en los territorios, apostar a los profesionales formados en primer nivel de atención, promoción de la salud mental y abordaje comunitario. Las mejoras presupuestales tendrían que focalizarse en las condiciones laborales y salariales de los equipos del primer nivel atención (psicólogo en PNA y médicos de familia y comunidad en esta experiencia), que en definitiva, y sin intención de desmerecer otras profesiones necesarias, son quienes tienen la formación y expertise para colectivizar, intervenir y formar a otros/as desde el primer nivel de atención a la salud mental de la población. Si seguimos haciendo más de lo mismo, psicopatologizando las respuestas, apostando al segundo nivel de atención, continuaremos cometiendo los mismos errores a sabiendas de los controvertidos “resultados” al momento de intervenir en el campo de la salud mental. Otras formas son posibles, como lo demuestra la experiencia de la UDA Canelones al Este del Primer Nivel de Atención a la Salud.
Fabián Cabrera es docente asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, e integrante del equipo docente de la Unidad Docente Asistencial Canelones al Este. Elizabeth Olavarría es especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, profesora adjunta en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, y co-coordinadora de la Unidad Docente Asistencial Canelones al Este.