El test y la canilla: Estrategias de testeo y de salida de la cuarentena

El distanciamiento social extremo en el que estamos viviendo es un mecanismo demasiado costoso para no pensar en alternativas para su flexibilización. El costo aumenta cada día y de las medidas de cuarentena resulta más fácil entrar que salir. No podemos esperar a resolver todos los problemas sanitarios para reactivar la economía. Estas alternativas merecen el intercambio de distintos puntos de vista y perspectivas.

Debemos aprovechar todo el potencial de los test de covid-19, pues existen oportunidades de mejora de la eficiencia de estos. Amengual y Cubas¹ proponen el uso de test aleatorios para generar información de calidad. En este artículo propongo ir más allá: estos experimentos deben transformarse en el principio rector de la estrategia de testeo y la herramienta de decisión para la flexibilización de la cuarentena actual y su apertura intermitente. Pasar de test destinados a la confirmación a test orientados a la acción puede ser una estrategia rentable.

Hasta ahora se ha procedido a testear a partir de síntomas y en casos de internación, a partir de la aplicación del protocolo definido por el Ministerio de Salud Pública (MSP). Otra parte de los test se hicieron de manera privada, a partir de una decisión individual. Entre decisión protocolar y decisión individual nos estamos perdiendo la orientación estratégica.

Resulta sorprendente el bajo porcentaje de test positivos respecto del total realizado; aun cuando el número de test era muy pequeño, ese porcentaje era bajo. En el acumulado de unos 13.000 test realizados hasta el 20 de abril, los resultados positivos no alcanzan el 5% del total. Como no se sabe exactamente cómo se distribuyen los test entre personas con síntomas y personal de la salud, no se pueden plantear hipótesis para explicar este porcentaje; en todos los casos no parece una gestión adecuada de recursos escasos.

Pero el mayor problema es que los exámenes realizados permiten decir poco de la situación actual de la pandemia en Uruguay. Al no ser el resultado de sorteos aleatorios no podemos extrapolar las conclusiones a un nivel general. Estos aspectos son señalados por Graciela Sanroman, que también establece que el uso de exámenes aleatorios puede mejorar la eficiencia del testeo.

La pandemia presenta características que explican que sea difícil conocer el iceberg; buena parte de los infectados no presentan síntomas (asintomáticos) o presentan síntomas leves que pueden confundirse con algunas de las gripes anuales. Debemos romper la “capa de invisibilidad” de los casos asintomático o leves. Además, los contagios suceden en las primeras etapas, incluso previo a la aparición de síntomas, por lo que su capacidad de contagio, previo a su detección, es alta.

Si el muestreo está bien hecho, con una cantidad relativamente pequeña de test podríamos conocer la situación de la población muestreada. Se trata de información de calidad y oportuna. Como señalaba un estimado profesor, la herramienta tiene algo de cocina, para probar la sopa no es necesario un cucharón grande sino revolver bien.

Uruguay avanzó en la multiplicación de su capacidad de análisis, pero estas capacidades siguen siendo limitadas, no sólo por las restricciones de reactivos, sino que también deben cuidarse los materiales de protección y de toma de muestras. Hoy pueden hacerse unos 700 test. Es decir que un control masivo es imposible. Se ha anunciado que en los próximos días se llegaría a los 2.500 test disponibles. Levantada la restricción de cantidad, debemos profundizar en la calidad de su diseño y en el uso de la información generada. No se trata sólo de conocer más, sino de construir una brújula. La información recogida permitiría orientar la estrategia de salida.

Naturalmente, debería impedirse la posibilidad de realizar test particulares, pues los insumos se transforman en un recurso estratégico. Esta limitación a la libertad individual no debería resultar exagerada frente a las restricciones que vivimos hace un mes. Escuelas, oficinas públicas, playas, centros comerciales y culturales cerrados resultan un impedimento mucho más fuerte y generalizado que la eliminación de la posibilidad de realizarse un test a quien pueda pagarlo.

Puede resultar sorprendente que se diga que es más eficiente testear los casos asintomáticos en lugar de los sintomáticos. ¿Cómo es más eficiente buscar una aguja en un pajar que en el costurero? En primer lugar, establezcamos que identificar a ambos es igual de importante, pues ambos contagian, pero en el caso de los sintomáticos son justamente los síntomas y no el test los que nos pueden orientar sobre su origen. En términos de la metáfora, si quiero buscar agujas, ya sé que están las del costurero (los sintomáticos) y voy a utilizar los imanes para las agujas del pajar. Los test, escasos, deben usarse como herramientas de búsqueda de las agujas, pues cuanto más busquemos agujas, más van a aparecer.

La realización de un test aleatorio implica una autorización del candidato sorteado; razones de salud pública podrían introducir mecanismos de obligatoriedad, tal como se hace obligatorios los planes de vacunación, pero supongo que el hecho de confirmar el contagio de cada uno podría ser incentivo suficiente para aceptar la realización del test, máxime cuando la posibilidad individual está limitada por el costo o por limitación estatal. La realización del test podría ser vista como un premio al sorteo establecido.

El lunes 13 de abril, cuando se cumplió un mes de la confirmación del primer caso de covid-19 en Uruguay, el doctor Facal, asesor del MSP, informó sobre la posibilidad que maneja el ministerio de muestreos aleatorios en residenciales y casas de salud. Creo que esa posibilidad debe ser generalizada y transformada en el centro de la estrategia de testeo del país.

La estrategia aleatoria que propongo funciona en diferentes círculos concéntricos, adicionales a la confirmación de casos que orienta su posible tratamiento. En primer lugar, testear sistemáticamente los lugares de concentración forzosa de población de riesgo, los residenciales, pero también las cárceles y los centros de salud mental. Un brote en cualquiera de estas instituciones podría tener consecuencias pavorosas.

En segundo lugar, testear sistemáticamente al personal de la primera línea, en particular a los del sector salud. No sólo como forma de evitar los contactos hacia el resto de los pacientes, sino sobre todo como marcadores de la expansión de la enfermedad.

En tercer lugar, destinar recursos a medir el tamaño y la forma de la infección.

La forma es extremadamente importante pensando en la intermitencia del distanciamiento. Veamos que la distribución geográfica de la pandemia no es homogénea; existen varios departamentos sin casos confirmados. ¿Es razonable mantener a estas poblaciones en sus casas cuando no existiría un virus cercano que pudiera contagiarlas?

Propongo que se realicen test en los departamentos sin casos confirmados, para mejorar la caracterización de la situación real de la enfermedad. Mientras no se detecten casos podrían reiniciarse ciertas actividades en estos departamentos. Incluyo en esta apertura a las actividades educativas (por sus efectos sobre la capacidad de trabajo de los padres). Luego deben realizarse test periódicos para mantener dicha apertura.

El uso de los reactivos en muestras colectivas también es una estrategia de uso eficiente de los recursos, especialmente en las zonas donde aún no han aparecido casos positivos. El control de estas zonas con este método cambia a una función de vigilancia para detectar casos y volver a introducir medidas fuertes de aislamiento social. Luego se afina la puntería para separar contagiados de no contagiados. Es claro que deben mantenerse parte de las medidas de distanciamiento social en estas zonas. Pero el motor económico volvería a prenderse.

De nuevo intento dar vuelta el sentido que parece común: se usan los test para levantar la cuarentena, en lugar de para aplicarla como se hace habitualmente.

El 8 de abril el gobierno informó sobre la apertura gradual de ciertos sectores de actividad y una tímida apertura geográfica (las escuelas rurales). Si está planteada la apertura de la canilla, ella debe estar orientada con elementos de investigación/decisión.

Al planteo anterior deben agregarse un eficiente y respetuoso plan de seguimiento de los contactos y la incorporación de test serológicos para medir las defensas frente a nuevos brotes.

En resumen, en este gigantesco experimento que estamos viviendo, quizás utilizar la ciencia en sentido amplio mejorará nuestra respuesta, pues la economía no espera.

Miguel Macellaro es economista.