Epidemias, vacunas y otras yerbas

Las epidemias no son algo nuevo para la humanidad. Gran parte de la Historia estuvo surcada y condicionada por ellas. Basta recordar la importancia que tuvieron, durante el sometimiento de la resistencia a la conquista española por parte de las civilizaciones que poblaban este continente, las epidemias de viruela y gripe que los españoles traían desde el viejo continente, o la mortandad causada en el medioevo europeo por la peste y, más cerca en el tiempo, la gripe española. Sus causas se atribuían a la ira de los dioses, culpas que el hombre debía pagar por apartarse del camino señalado por la deidad.

Marca un hito en la comprensión de las epidemias el trabajo realizado por John Snow entre 1849 y 1854, durante una epidemia de cólera en Londres, al descubrir la relación de esta enfermedad con la ingestión de agua contaminada por las cloacas, así como la diseminación por fómites; a partir de esto se creó el primer modelo matemático que describe una epidemia y se llevaron adelante las primeras medidas para su efectivo control.

Más cerca en el tiempo se descubren pequeños microorganismos como responsables de este tipo de enfermedades, a las que actualmente denominamos enfermedades transmisibles. Así comenzamos a aprender sobre las características, el genio evolutivo, la infectividad, la transmisibilidad, la letalidad de estas enfermedades. Es la época del desarrollo de antisépticos y bactericidas, del descubrimiento, con Pasteur a la cabeza, de los antibióticos. Posteriormente se describirán organismos aún más pequeños, los virus. Organismos que requieren de las células de aquel al que infectan para poder replicarse y mantenerse en este mundo. Como el que nos tiene a maltraer desde hace un año, el coronavirus SARS-CoV-2, responsable de esta epidemia de covid-19.

Así, durante mucho tiempo, cuarentena, higiene de manos, uso de tapabocas, aislamiento de los contactos, aislar a quienes llegaban a los puertos por determinado tiempo fueron el modo de limitar los efectos de las diferentes epidemias. Son las que conocemos como medidas no farmacológicas. Variarán según el germen involucrado y las características de la enfermedad que producen (forma de contagio, periodo de incubación, transmisibilidad).

Realmente revolucionario en el control de estas enfermedades fue el descubrimiento de las vacunas. La primera, la vacuna antivariólica, aquella por la que llevamos una marca en el hombro izquierdo los que hoy peinamos canas, fue desarrollada por Jenner en 1796. En el 1977 se dio el último brote endémico de viruela en el mundo, en Somalia, y luego de años de ingentes esfuerzos para lograr la vacunación universal, el mundo se declaró libre de viruela en 1979. Muchas vacunas se han desarrollado desde entonces, de distintas características. La investigación en el desarrollo de vacunas ha permitido lograr vacunas cada vez más eficientes y seguras. Actualmente se encuentra muy bien reglamentado qué etapas debe cumplir una vacuna en su desarrollo para recibir autorización para su uso. Las vacunas requieren para ser utilizadas la autorización de las agencias de registro y evaluación de medicamentos (las más conocidas internacionalmente, de las que todos hemos escuchado hablar, son la FDA en Estados Unidos, la NICE en Reino Unido, la EMA en la Unión Europea, la ANMAT en nuestro vecino Argentina). En Uruguay, el registro y autorización de uso de una vacuna se hace por medio de la División de Evaluación Sanitaria, área Medicamentos.

Uruguay tiene una larga y fuerte tradición de vacunación. La Comisión Asesora de Vacunas tiene cerca de 50 años de funcionamiento y en la actualidad se encuentra integrada por representantes del Ministerio de Salud Pública (MSP) (divisiones Epidemiología, Vigilancia de la Salud, Economía de la Salud, Unidades de Inmunizaciones y de Farmacovigilancia, Programa Salud de la Niñez), la Dirección de Inmunizaciones de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (Chlaep), el laboratorio Calmette, la Facultad de Medicina y la Sociedad Uruguaya de Pediatría.

Esta comisión, cuya integración ha variado en el tiempo, tiene como cometido brindar asesoramiento para optimizar el funcionamiento del Programa Nacional de Vacunaciones (PNV) y desarrollar estrategias para disminuir al mínimo las enfermedades inmunoprevenibles con la máxima cobertura de vacunación posible. Es además la responsable de las decisiones con respecto a planes de vacunación del MSP por medio de su Unidad de Inmunizaciones.

En 1982 se creó el actual PNV y se estableció, mediante la Ley 15.272, la obligatoriedad de la vacunación contra ocho enfermedades prioritarias (tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina, sarampión, rubéola y paperas). La vacunación es universal y gratuita.

El Certificado Esquema de Vacunación (CEV) ha tenido múltiples incorporaciones desde entonces. Actualmente incluye 15 vacunas dirigidas al control de las principales enfermedades inmunoprevenibles. 

Podemos decir sin temor a equivocarnos que Uruguay cuenta con una amplia experiencia en vacunas, y con una de las canastas de vacunaciones gratuitas más completa del mundo.

En estos días se ha señalado, con razón, que debido al tamaño de nuestro país, el acceso a la compra de las vacunas no siempre es sencillo. Esto no es así solamente para la compra de la vacuna contra la covid-19. Lo ha sido también para otras, incluyendo el acceso a las vacunas para influenza H1N1. Para poder sortear este escollo, tanto en acceso a la compra como para mejorar la capacidad de negociar precios, Uruguay se ha asociado a organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por medio del Fondo Rotatorio de Vacunas, lo que resulta también útil pues el organismo las aprueba.

Como bien señaló el 5 de enero en la reunión de la Comisión de Salud Pública del Parlamento la doctora Mónica Pujadas, del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), “en Uruguay, dada la situación epidemiológica actual –el crecimiento exponencial, la transmisión comunitaria sostenida del virus y las perspectivas que esto condiciona–, queda claro que la medida de la vacunación como tal ya se ha constituido en una urgencia de salud pública, por lo que es necesario –estamos todos en ello– extremar los esfuerzos para iniciar una campaña de vacunación lo antes posible”. Señaló también que desde agosto se generó un ámbito de análisis y discusión sobre las vacunas que están en investigación y disponibles progresivamente, integrado por la Comisión Nacional de Vacunas y un grupo ad hoc sobre el tema del GACH, así como por representantes de la Universidad de la República. En estas últimas semanas, varias vacunas contra la covid-19 han sido registradas y aprobadas para su uso en varias de las agencias de mayor prestigio en el mundo, y varios países han iniciado la vacunación.

Uruguay suscribió un convenio de compra por medio del mecanismo Covax, iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para intentar impedir que la mayor parte de la producción de vacunas fuera acaparada por los países más ricos, dado que el acceso a los productos sanitarios, entre ellos las vacunas, ha sido un problema para los países más pobres en esta epidemia (lo es siempre, en realidad; la distribución de las tecnologías sanitarias, el acceso a medicamentos de calidad, se encuentra en buena parte regulado por las leyes del mercado, de modo que el que tiene mayor poder de compra, o mayor poder a secas, accederá más rápidamente y a menor costo a los insumos y tecnología de mayor calidad en detrimento del resto). Este convenio, a su vez, permite contar con vacunas que cuentan con la aprobación de este organismo internacional.

Llegado este punto, Uruguay tiene, como se detalló en la reunión del 5 de enero, un plan tentativo de vacunación, bastante detallado y que atiende los problemas de logística que generan vacunas que requieren refrigeración a temperaturas por debajo de -20ºC e incluso -70ºC, así como al hecho de que se solape con la campaña de vacunación antigripal, también imprescindible este año. Es un plan ambicioso, dividido en tres etapas, cuya ejecución dependerá de lo que se logre comprar, yendo desde vacunar únicamente personal de salud y población de mayor riesgo de evolución grave de la enfermedad a generar inmunidad de rebaño.

Ahora, para que este plan pase de ser un plan tentativo a un verdadero plan de vacunación, falta un pequeño elemento: la vacuna. Y esta falta se debe, a mi juicio, permítaseme decirlo, no a la falta de empeño, de horas de trabajo, de voluntad, puestas por la contraparte científica, sino porque se falló al elegir los mecanismos de compra. No se exploraron otros caminos más que la suscripción al mecanismo Covax, y colocar todas las fichas en este mecanismo parece por lo menos temerario. No se tendieron puentes, y cuando se ofreció ayuda para negociar la compra en conjunto con nuestros vecinos, no se la aceptó.

Se dice que estamos intentando “colarnos” entre la compra de los grandes. Esto no es serio. Uruguay cuenta con una trayectoria de negociación y compra conjunta de vacunas que habilita posibilidades mucho menos riesgosas. A la vista está que Bolivia, que recibió la misma propuesta de ayuda que Uruguay, ya está vacunando, y nosotros todavía no sabemos qué es lo que se va a comprar, si realmente se va a poder hacerlo. Cuando se es pequeño, no hay que tratar de ser “vivo”, sino apostar a unirse con otros pequeños, para tener real chance de ser tenido en cuenta.

Cuando se tenga efectivamente la vacuna, vendrá la puesta a punto del plan, su implementación y luego su desarrollo. Se prevé, con una mirada optimista, vacunar a 80.000 personas por semana (aun cuando en estos días se ha manejado que desde Presidencia pidieron ser más ambiciosos, llegando a 150.000 dosis semanales). Hagamos cuentas. Serán varios meses para lograr los distintos objetivos: vacunar al personal de salud y a los de mayor riesgo, luego a docentes, transportistas, policías, para ir asegurando el trabajo, y por último al resto de la población para lograr la inmunidad de rebaño. Conseguir esto nos llevará casi todo o todo este año. Siempre y cuando, además, logremos hacernos de las dosis necesarias.

Por ello, no basta con tener la vacuna y el plan de vacunación. Esto no será lo que resolverá instantáneamente todos nuestros problemas. Lo hará a mediano plazo, pero no en lo inmediato. Hoy, ante esta situación de circulación comunitaria descontrolada del virus, con una pérdida del nexo epidemiológico en 30% de los casos (45% en Montevideo), con un aumento exponencial del número de casos, pacientes en CTI y muertes, con un empeoramiento de todos los índices de control de la epidemia, con el sistema de salud dando señales de tensión y de posible colapso, por lo menos en algunos departamentos como Rivera y Maldonado, es importante revisar las medidas no farmacológicas que estamos tomando. Es necesario y urgente disminuir la movilidad. Es necesario y urgente, urgentísimo, reforzar en recursos humanos y materiales todo el sistema sanitario, pero sobre todo el primer nivel de atención, las puertas de emergencia y los CTI, así como su coordinación. Es necesario mejorar la gestión de recursos humanos, solucionando el multiempleo, disponiendo la rotación de los equipos que están en la atención directa de pacientes con covid-19, cuidando su salud, integralmente, recordando que la salud mental es parte de la salud. Para todo esto se necesitan recursos. Se necesita dinero, que la Ley de Presupuesto no tomó en cuenta. Y se necesita una renta de emergencia transitoria para que la gente pueda cuidarse. Se necesita tomar con firmeza el timón, y llevar el barco a lugares más seguros. Dar certezas, sin marchas y contramarchas, generando un discurso creíble y entendible por todos. Volver a tener mejor control de la epidemia, y entonces, sí, volver a soltarnos un poco.