Violencia obstétrica y maternidades únicas por departamento

En la edición de la diaria del viernes 11 de marzo del corriente año apareció un interesante artículo titulado “Grupo por la humanización del parto advierte que la regionalización de maternidades en el interior del país genera situaciones de violencia obstétrica”. En dicho artículo se mencionan opiniones del profesor Leonel Briozzo, quien destaca que en 2012 se aprobó el documento técnico “Maternidades” y se decretó la regionalización de las maternidades de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

La partera Sylvia Sosa, la doula Laura Vega –también mencionadas en el artículo– y el ya citado profesor Briozzo concuerdan, por diferentes motivos, en que la regionalización no ha sido exitosa. La partera Sosa en una parte del artículo expresa que “la directiva es que no se asista el parto si no se tiene todo el equipo completo aunque todo esté bien”. Agrega más adelante: “En casos de gravedad o partos avanzados, ASSE tiene un convenio con la mutualista que está a cinco cuadras”. Dice además: “Los procesos de autorización para ingresar a una mujer al sector privado son engorrosos, no se resuelven rápido y hay dificultades”. Por eso muchas veces se termina por trasladar a esa mujer a un hospital de ASSE.

Briozzo expresa más adelante: “En su momento se hicieron grandes esfuerzos para establecer maternidades únicas en capitales departamentales, que no dieron frutos”.

Desde aquí algunas consideraciones.

En primer término, que nuestro país ha alcanzado índices adecuados de mortalidad infantil, de mortalidad materna y de disminución del embarazo adolescente. Si bien todos son mejorables, sobre todo lo relacionado con el embarazo adolescente, fundamentalmente se debe racionalizar el traslado de los embarazos de riesgo, tanto materno como fetal. Tanto Vega como Sosa relatan las dificultades de traslados, muchas veces acompañados por personal no capacitado en la tarea.

Hay un problema mencionado por Briozzo, que en la teoría debiera ser fácil de resolver, pero que en la práctica, tanto en la administración en la que él fue subsecretario como en la que yo integré, fracasamos. Me refiero, como el profesor lo hace, a la creación de maternidades únicas en las capitales departamentales.

Algunos antecedentes. Comencemos por el número de nacimientos. En 1977 hubo 57.976 nacimientos; en 2007 nacieron 47.372 uruguayos y en 2020, 35.866. Esto hubiera sido lógico que hubiese estado acompañado de un descenso del número de maternidades. Sin embargo, no fue así.

La única maternidad importante en el número de nacimientos que se clausuró fue la maternidad del Canzani, en Montevideo, ya que allí había disminuido en forma significativa el número de nacimientos. Ese cierre, digámoslo, no fue bien comprendido por los funcionarios ni por la población en general.

En Portugal, en la década de los 70, ante el descenso de los nacimientos y por razones técnicas, se cerraron todas las maternidades con menos de 1.500 nacimientos. Eso sí, se aseguró un adecuado mecanismo de traslados. Pero no es sólo por el número de nacimientos. Es que cuando los equipos no tienen un número mínimo de prestaciones a realizar, en este caso un número mínimo de nacimientos, pierden la experticia y la posibilidad de enfrentarse a situaciones complicadas. Pasa en otras actividades médicas, como por ejemplo la cirugía cardíaca pediátrica.

A nivel internacional, se considera adecuado que las maternidades no tengan más de 5.000 partos anuales, y lo óptimo es que haya entre 2.001 y 3.000 nacimientos.

Como resulta fácil de comprender, estos números no son aplicables para nuestro país, donde solamente la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell tenía hasta 50 partos por día.

Pero en cuanto a los números de 2017 (desde entonces el número de nacimientos siguió descendiendo en el país), sólo uno como ejemplo: en Artigas capital, en ASSE hubo 564 nacimientos y en el sector privado, 190.

La pregunta es por qué no se puede hacer, como lo sugería Briozzo, una maternidad única en cada capital.

En primer término, existen ya convenios público-privados que aseguran una buena calidad de atención para la población. El primero que quiero mencionar es el CTI pediátrico que funciona en Salto. Es único para el departamento, para Artigas y muchas veces para otras localidades del norte del país. La calidad de la asistencia es excelente y no han existido quejas en cuanto a las prestaciones de la unidad. En este caso hubo buena disposición de las autoridades de la mutualista de Salto, que, construyendo su nuevo sanatorio, estuvieron de acuerdo con que, según los números, no era necesario un nuevo CTI pediátrico.

Otro episodio, es el de la pediatría única en Florida. Luego de un conflicto con los pediatras de la mutualista de Florida, la forma de llegar a una solución fue el trabajo conjunto de los pediatras de ASSE y de la mutualista, que se mantiene ya desde hace varios años.

Recordemos que la Ley 18.211 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) dice en uno de sus artículos: “Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse”.

No es infrecuente que en alguna de las maternidades (en general en ASSE) haya dificultades para lograr que todos los integrantes del equipo obstétrico-neonatal estén presentes en el momento del nacimiento; esto se complica al norte del río Negro. ¿No sería más fácil si existiera una sola maternidad?

Se ha sugerido que las usuarias del sector privado no querrían compartir con las de ASSE la maternidad. ¿Y por qué eso no sucede ni en el CTI de Salto o con los pediatras de Florida? ¿No será que con estas medidas el equipo podrá prestar más atención y más cuidado a las mujeres en el momento de parir? ¿No será que se les daría más seguridad a la madre y al recién nacido si el equipo completo obstétrico-neonatal pudiera estar presente en el momento de nacer? Quizás estas medidas permitan evitar o al menos disminuir la violencia obstétrica a la que se refiere el artículo.

Parece una obviedad, pero trabajar en equipo, con la menor cantidad de situaciones estresantes posible, no sólo mejora la calidad de la asistencia, sino la percepción de los ciudadanos sobre cómo están asistidos.

Obviamente, hay que pensar soluciones para ciudades más pequeñas, y creo que esto en gran medida se logra con servicios de traslados adecuados. Estos deben estar en los nacimientos en maternidades de baja complejidad, que son por definición todas aquellas que no tienen CTI pediátrico-neonatal y CTI de adultos en el lugar.

Recordemos que en todo el país hay más de 70 servicios de traslados, por lo que este tema, que merece otros comentarios, también podría ser resuelto si hubiera esta complementación público-privado.

Jorge Quian fue profesor agregado de Pediatría, director del Programa de Salud de la Niñez del Ministerio de Salud Pública y subsecretario de Salud de esa cartera.