De amparos y desamparos: los medicamentos de alto costo en Uruguay

Desde 2005 el Fondo Nacional de Recursos (FNR) comienza a financiar una serie de tratamientos con medicamentos innovadores que, por el hecho de serlo, se encuentran amparados en los acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Adpic) y, por ende, son patentables y sus precios fijados por el laboratorio que los ha desarrollado, durante 20 años. Sus precios son generalmente muy elevados y pueden llegar, en algunos casos, a varios cientos de miles de dólares el tratamiento de un paciente durante un período de tiempo relativamente corto. Este grupo de medicamentos recibe el nombre de medicamentos de alto costo (MAC). Si bien es un grupo heterogéneo, tienen como característica común su alto costo. Muchas veces, a las enfermedades que requieren este tipo de tratamiento se les llama enfermedades catastróficas, por su capacidad de poner en riesgo de pobreza al enfermo o a su familia y de desfinanciar prestadores o sistemas de salud.

Para ser incluidos entre los medicamentos a financiar por el FNR, incluidos en el Anexo III del Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), estos deben cumplir ciertos requisitos, entre otros probar su efectividad para el tratamiento propuesto, ser favorable un análisis de costo/efectividad y demostrar que mejora en forma importante los resultados, sea en aumento del tiempo de vida o en la calidad, con respecto a tratamientos ya existentes. Sin embargo, en muchos de estos medicamentos es difícil realizar estudios científicos de costo-efectividad, dado que se utilizan en enfermedades poco frecuentes o muy poco frecuentes, o en grupos reducidos, seleccionados, de pacientes de enfermedades cuya frecuencia es relativamente elevada.

Los cambios demográficos que se han dado en nuestro país y las mejoras de salud, que han disminuido drásticamente las enfermedades de causas infecciosas o conocidas como transmisibles, hacen que nuestra población enfrente como causas más frecuentes de enfermedad aquellas vinculadas con el cáncer, las enfermedades neurodegenerativas, la diabetes, la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares. Este tipo de enfermedades demandan cuidados durante muchos años, generalmente con múltiples medicamentos, y muchas veces con alguno de los MAC mencionados. Otro tipo de enfermedades que requieren MAC son las enfermedades raras o ultrarraras, de frecuencia muy baja, la mayoría de ellas de causa genética y difícil diagnóstico.

Como decíamos, en Uruguay desde 2005 un cierto número de MAC se financia por medio del FNR. Sin embargo, algunos de ellos no están cubiertos en su uso, o si bien se los financia para una determinada enfermedad o fase de esta, no lo están para otras indicaciones.

Hace ya unos años se comenzó a utilizar como mecanismo de acceso a estos MAC no financiados la acción de amparo frente a la Justicia. Dicho mecanismo en nuestro país tiene una base jurídica legal, constitucional y de reconocimiento de los tratados internacionales ratificados vinculados a esta materia.

El aumento de las acciones de amparo y de los fallos favorables a los demandantes se aceleró en los últimos años, de modo que se pasó de un total de 100 acciones de amparo en 2016 a 1.436 en 2022 y a 2.000 en 2024. El gasto generado por cumplir con estos fallos judiciales representó en 2024 el 0,2% del PIB, y fue mayor lo gastado por el Ministerio de Salud Pública en comprar los medicamentos para esas 2.000 personas que el dinero destinado por el FNR para financiar el tratamiento con otros MAC para 13.000 pacientes en el mismo año.

El derecho a recurrir a una acción de amparo es un derecho garantista, que protege a las personas del incumplimiento por parte de los estados del respeto a los derechos humanos. Sin embargo, en el caso de los MAC nos encontramos en este momento en un escenario complejo, que invita a que como sociedad reflexionemos.

Muchas veces la razón por la que el fallo es favorable a quien lleva adelante una acción de amparo es que se entiende que el derecho que se protege es el derecho a la salud, y por intermedio de este, el derecho a la vida. Se entiende que al otorgar ese medicamento se protege el derecho a la vida de esa persona en particular. Sin embargo, muchas veces los medicamentos solicitados no cumplen esa función, sino que lo que logran es prolongar la vida de esa persona por unas semanas o por algunos meses.

Cuando hablamos de derecho a la salud y de su protección, no hablamos simplemente de resolver la dicotomía vida/muerte. No es frecuente enfrentar esas situaciones en la práctica médica diaria ni en la vida de las personas. La salud es mucho más compleja e implica muchas otras cosas más que la ausencia de enfermedad. El proceso de enfermar tiene mucho que ver con las trayectorias de vida, con cómo hemos ido pudiendo vivir cada etapa de nuestra vida, en qué condiciones nacimos, en qué vivienda vivimos cuando éramos niños, cómo nos alimentamos, si accedimos a agua potable, a saneamiento, a vacunarnos, a qué situaciones de estrés hemos sido sometidos. Por eso, mejorar las condiciones de vida, favorecer la educación, el cuidado y el autocuidado, mejorar las condiciones laborales y tener adecuadas políticas de vacunación hacen más en pos de agregar años de vida de buena calidad que un medicamento concreto, por más innovador y maravilloso que sea.

Incluso en estas enfermedades que enfrentamos en este momento como sociedad, la detección precoz y el tratamiento a tiempo son más efectivos que el mejor y más innovador tratamiento al que podamos acceder luego.

Los recursos en un Estado son finitos. Lo sabemos y lo comprobamos cada vez que se discute el Presupuesto. Así, esperamos desde hace años por el 6+1% para la educación y por el 2% para I+D. O más recursos para viviendas. O mejores sueldos para los docentes, enfermeros, policías, bomberos. Los recursos que se colocan en un lado no se pueden destinar a otra cosa. Y los recursos que se destinan sin una planificación previa, como los que resultan de la judicialización de la medicina, tienen un costo de oportunidad más alto, pues ya están asignados y distribuidos los recursos presupuestarios y obligadamente saldrán de algo que estaba programado y se dejará de hacer.

Sin duda, para cada persona acceder a un nivel de asistencia en salud óptimo es justo. Ahora, ¿es posible que todos accedan al mayor nivel de atención en salud existente? ¿Qué mecanismos creemos, como sociedad, que son los mejores para definir cómo se destinan los recursos finitos en salud?

Queda mucho para mejorar en salud. Actualizar los listados de medicamentos a ser financiados debe ser la norma. Tener una Agencia de Evaluación de Medicamentos, que genere información imparcial y fidedigna, oportuna, para definir estos listados, es imprescindible. Discutir entre todos los límites que como sociedad entendemos válidos para gastar en salud también lo es. Definir qué priorizar, si la atención primaria en salud, si la salud mental, si los cuidados paliativos, si la medicina de ultísima generación. Y, sobre todo, no caer en falsos antagonismos. La mayor parte de las veces, no estamos hablando de vida o muerte.

Otro punto aparte es por qué vamos contra el Estado, individualmente, y no tomamos acciones contra las razones últimas de que estos medicamentos tengan precios tan altos. ¿Cuál es el costo real de I+D para la industria farmacéutica? ¿No habrá algún otro mecanismo para favorecer la investigación en salud que no sea tan gravoso?

De hecho, aun cuando la investigación lleve a generar medicamentos que puedan “salvar vidas”, ¿de qué sirve si no pueden ser costeados ni por los estados, ni por las aseguradoras, ni por las personas? No están cumpliendo el rol para el que fueron creados.

La industria farmacéutica también tiene un mandato ético a cumplir con la sociedad. Es muy ilustrador lo que señala Mariana Mazucatto en cuanto a que la industria ha dejado de ser innovadora, en aras de mejorar la rentabilidad de sus accionistas.

Hay mucho para hilar, para intercambiar, para construir. Como sociedad, en su conjunto. La vida, la muerte, la enfermedad y las herramientas que nos damos como conjunto, para cuidar los derechos de todos.

Adriana Peveroni es médica pediatra, integrante de la comisión de bioética del Colegio Médico del Uruguay.