En diciembre cumplirá dos años el Departamento de Pediatría de Florida de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la Cooperativa Médica de Florida (Comef), una experiencia de complementación de servicios de trascendencia nacional. Además de proponer otra forma de organizar la atención y el trabajo pediátrico, se trata de un servicio único, que da un paso más respecto de la mayoría de las formas de complementación que se han implementado: no es la simple venta de servicios, sino la organización de un servicio único. No por nuevo está libre de problemas, y así como nadie duda en afirmar que la experiencia ha mejorado la atención pediátrica, preocupan las “dificultades no resueltas”, que tienen que ver con la forma en que se relacionan ASSE y Comef, y también con el rol que juega, o debería jugar, el Ministerio de Salud Pública (MSP).
El Departamento de Pediatría de Florida ASSE-Comef unificó la internación en cuidados moderados (ahora sólo se hace en las instalaciones de Comef, donde hay 13 camas); creó una puerta de emergencia pediátrica (antes cada una tenía la suya, pero no era exclusiva para niños); una unidad de emergencia móvil pediátrica (si bien ASSE contaba con una unidad de emergencia móvil, esta era polivalente y estaba a cargo de un médico de medicina general); y una unidad de traslados especializados pediátricos y neonatales (que antes sólo tenía Comef).
Aciertos
Tal como expresan los pediatras Andrés Alzamendi y Mario Romero en el documento “La atención pediátrica en Florida: lecciones aprendidas y perspectivas”, antes de esta reforma ASSE no contaba con algunos servicios pediátricos y no lograba reunir los recursos humanos necesarios, mientras que en Comef un solo pediatra tenía a cargo la unidad de emergencia móvil, la puerta de emergencia y la unidad de traslados; el reclamo de los pediatras y la negativa de Comef a modificar esa situación fue lo que provocó, en octubre de 2016, la renuncia de 21 pediatras a la mutualista, en un conflicto que terminó por gestar la complementación. Los médicos resumen que la estructura de trabajo anterior “se caracterizaba por una cadena de situaciones que provocaban inequidades asistenciales y una baja calidad de atención”, tenía una “baja resolutividad local” y problemas en la seguridad del paciente. La estructura actual requiere menos profesionales (cinco en lugar de ocho), que tienen mayor carga horaria y trabajo presencial; según los pediatras, ahora hay menos dificultades para cubrir la estructura de recursos humanos (antes no podían cubrir las guardias), no hay una duplicación injustificada de servicios, hay mayor eficiencia, mayor seguridad del paciente, más equidad y mejor calidad de atención.
El miércoles 7, el Departamento de Pediatría presentó en Florida –ante referentes de Comef, de ASSE, del MSP, de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, de la Federación Médica del Interior y del Sindicato Médico del Uruguay– los resultados asistenciales de estos dos años de trabajo del departamento. “No hay pediatras solos, trabajando aislados”, afirmó Romero; justamente, el trabajo en equipo parece ser uno de los principales aciertos de esta reforma, porque además de impactar en la calidad asistencial, es un estímulo para los profesionales. La continuidad en la atención –“no ve al niño un pediatra diferente cada día”– es otro de los aciertos; por ejemplo, los pediatras internistas tienen dos horas semanales para evaluar a los pacientes que les dan de alta, y ese seguimiento es lo que ha posibilitado dar altas más precoces.
Otro de los aspectos distintivos es la utilización de la oxigenoterapia de alto flujo mediante una cánula nasal, un método de apoyo respiratorio no invasivo para el tratamiento de infecciones respiratorias bajas. Su utilización hace disminuir el trabajo respiratorio, la necesidad de intubación y de internación en CTI, destacó Romero, quien detalló que en estos dos años se han evitado 30 traslados a CTI, de un total de 46 que estaban en condiciones de ser evitables. La situación no es menor, teniendo en cuenta que se trata de un departamento que no cuenta con CTI. Romero mencionó el derecho de las personas a que las instituciones de salud resuelvan los problemas en el lugar donde viven, y la necesidad de optimizar el uso de las camas de CTI. Durante la charla se mencionó el caso de un bebé de Nico Pérez, en el límite con Lavalleja: el niño debió ser internado en CTI, pero el equipo se encargó de trasladarlo y le colocó la cánula nasal, como forma de ayudarlo en los 160 kilómetros que tuvieron que transitar en una ruta en pésimo estado.
Al tiempo que sistematizan estas experiencias, los pediatras amplían sus intereses en función de las demandas asistenciales y con el apoyo de médicos que están cursando su especialización en Florida. Por ejemplo, quieren avanzar en el área de genética y en el registro de enfermedades raras y malformaciones congénitas.
Acuerdos por cerrar
Claudio Rabotti, vicepresidente de Comef, expresó en diálogo con la diaria que está conforme con los resultados asistenciales, pero señaló que “esta experiencia de servicio único adolece de un montón de problemas que están vinculados a la falta de un marco jurídico que resuelva una cantidad de situaciones cotidianas, en lo económico, jurídico, laboral y administrativo de la cadena de mando”. En eso coincide Richard Tessier, director del Hospital de Florida, quien dijo a este medio que “el marco normativo es una necesidad para profundizar el Sistema Nacional Integrado de Salud”, que se “necesita legislatura porque son estructuras nuevas” y “es muy difícil que a un médico que trabaja en otra institución, que no tiene jerarquía dependiente con su lugar de origen, como en el caso de los pediatras, tiene que adaptarse a una realidad asistencial cuya estructura jurídica es diferente”. Consultada por la diaria, Adriana Brescia, de la Dirección General de Coordinación del MSP, reconoció que “faltan una normativa legal que permita funcionar” y que hay diferencias que se hacen evidentes al contratar recursos humanos, al momento de coordinar una licencia o en cuestiones más complicadas: por ejemplo, “si hay un juicio, ¿se le hace al prestador público o al privado?”. Según Brescia, el MSP se propone crear “algún sustento legal que haga de la complementación algunas facilidades”, aunque aclaró que el MSP no puede obligar al privado a la complementación.
Comef reclama que “no están resueltos aspectos económicos”. En la internación, ASSE cubre 72% de los recursos médicos, mientras que Comef pone el 28% restante, los recursos humanos no médicos y los materiales, que abarcan la infraestructura y toda la administración del servicio. Según Rabotti, “esa balanza no está equilibrada”, porque Comef asume un “peso mayor”. En cambio, para Tessier, la balanza está “bastante equilibrada” y “el problema surge cuando se empiezan a sumar servicios”; dijo que eso puede cambiar si, por ejemplo, se acuerda hacer en ASSE cirugías pediátricas de coordinación. Por otro lado, lamentó que hasta ahora no se haya definido cuál es el valor diario de la cama de internación, un dato imprescindible para saber cuánto aporta cada institución. “Necesitamos que alguien sea el fiel de la balanza, para nosotros lo ideal sería que el MSP pudiera poner el arancel”, dijo Tessier.
Brescia respondió que el MSP “está en ese proceso de arancelar”, algo que comenzó a instrumentar con la Ley de Urgencia y Emergencia. Dijo que cuando el MSP establece un arancel, este tiene valor nacional, y que por eso se busca que las partes lleguen a un acuerdo; agregó que en Florida “el privado arrancó con valores muy altos” porque “el acuerdo fue de determinado número de camas por día, pero se están usando menos de la mitad”, por eso ASSE quiere reducir esa cifra.
La cantidad de nacimientos en Florida no justifica que haya dos maternidades, por eso el acuerdo de complementación proyecta reformar y mejorar la maternidad del Hospital de Florida y eliminar la de Comef. La Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi), a la que pertenece Comef, discrepa con la propuesta. Rabotti planteó que lo que se quiere hacer en Florida no es equiparable a la experiencia de la maternidad única de Young, que se creó de cero. “Hay relaciones laborales de por medio, reclamos, servicios que están instalados y que no es posible obviar”, indicó Rabotti, quien, además, planteó que se debe respetar “la libre elección de los usuarios”, porque “cuando generás un servicio único no hay libertad de elección”. Ese es otro obstáculo: hay usuarios de Comef que han hecho saber a las autoridades que no están dispuestos a que los nacimientos sean en hospitales públicos.
Tessier adelantó que ASSE ya tiene el proyecto para la nueva maternidad y que la licitación para su ejecución, por 58 millones de pesos, está en vías de adjudicación. Sin embargo, todo está en suspenso. Según Tessier, Fepremi se resiste a complementar en áreas en las que puede vender servicios.
Brescia comentó que es relativo el desprecio de los usuarios del sector privado hacia el público, porque si se ofrece una infraestructura y un proceso de atención de calidad, lo aceptarán sin problema, algo que ya ocurre en otros servicios del interior, como el CTI pediátrico y neonatal del Hospital de Salto. Según Brescia, el MSP espera terminar de avanzar en la etapa actual de la complementación –algo a lo que podría llegarse a principios de 2019– para instrumentar la maternidad única.