Como en todo el mundo, el tema está instalado en Uruguay desde hace tiempo. El año pasado una encuesta realizada por la empresa consultora Cifra para el Colegio Médico del Uruguay centrada en la relación médico-paciente arrojó datos interesantes sobre el uso de Internet por parte de los pacientes. De acuerdo a este estudio, 9% de las personas consultadas admitió que lo primero que hace cuando se siente enferma es consultar internet. Este porcentaje sube a 14% entre los más jóvenes, aquellos que tienen entre 16 y 29 años. Además, la encuesta indica que 39% de los pacientes busca información en internet luego de recibir el diagnóstico del médico consultado.
Al respecto de esta situación, Gustavo Grecco, presidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), dijo a la diaria que “el tema se puede analizar desde muchos ángulos. La relación médico-paciente ha cambiado mucho en los últimos años, en algunos aspectos positivamente y en otros no. La relación médico-paciente se basa en la confianza y en la transferencia de información. Como médico es mi deber comunicar al paciente y su familia cuál es el proceso que está transcurriendo, las buenas o malas noticias, y para eso se precisa necesariamente que haya confianza y una empatía muy fuerte en ese momento. Muchas veces sucede que cuando esa relación no va en esa dirección, que es la más deseada, el médico se ve cuestionado. Ese cuestionamiento puede venir desde muchos lados: puede ser un tema de actitud del médico, pero también sucede, cada vez con más frecuencia, que como consecuencia de la globalización de la información se pone en cuestión el conocimiento médico. Antes partíamos de una relación que no era equitativa, pero de un tiempo a esta parte el paciente se ha empoderado en su conocimiento a través de las exploraciones que puede realizar, por ejemplo en internet, y eso altera la relación en muchos sentidos”.
Para Grecco esta situación no es necesariamente negativa, sino que, por el contrario, “está bien que el paciente tenga acceso a la información. La medicina en el mundo va en esa dirección, a empoderar los derechos del paciente y del usuario de la salud. Eso está bien, porque el paciente debe saber lo que le está pasando en su cuerpo para después tomar decisiones sobre si seguir o no adelante con un tratamiento, por ejemplo. Cada vez menos vemos la medicina paternalista tradicional en la que a veces se le ocultaba información al paciente como una forma de protegerlo. Desde ese sentido la información que actualmente puede estar disponible para los pacientes en internet es algo positivo”.
Sin embargo, según el presidente del SMU, también existen riesgos: “Sin una guía adecuada, ese empoderamiento puede tornarse peligroso. Porque la información a la que se accede puede ser un sitio que no es confiable o, simplemente el sitio puede ser confiable, pero el paciente que la lee puede no decodificar correctamente lo que allí se dice y entonces estamos ante un problema. También puede suceder que la información que tenga el paciente la utilice para confrontar y cuestionar al médico y no para intercambiarla con él y remar en un mismo sentido, entonces eso entorpece la relación. Un médico que se ve interpelado desde ese punto de vista empieza a razonar con criterios de medicina defensiva, entonces se empieza a cubrir pidiendo exámenes o asumiendo conductas que normalmente no debería tener por temor a eventualidades, por ejemplo una demanda”.
Para el doctor Homero Bagnulo, la incidencia de internet implica que los médicos deban acostumbrarse a que a veces su diagnóstico es una segunda opinión. “Las personas ya llegan a las consultas con una opinión sobre lo que tienen, y esto implica que los médicos tienen que cambiar la estrategia en las consultas. En algunos casos los médicos tienen que asumir que los pacientes han leído sobre lo que creen tener y de acuerdo a eso hay que empezar a conversar, lo cual me parece que en algunos aspectos es positivo”.
Pero Bagnulo dijo también: “La gente tiene que tener presente que muchas veces las páginas de internet referidas a temas médicos tienen errores groseros, no leves, sino de concepto. Lo que deben hacer los médicos y las instituciones es recomendar a los usuarios qué páginas leer, orientada hacia la enfermedad que la persona tenga”.
En este sentido Grecco contó que “actualmente en España, por ejemplo, cuando se hace una receta o una recomendación médica, se da la guía de los sitios webs con información específica y decodificada para los pacientes. Esos son sitios confiables, académicamente validados, y en ellos los pacientes pueden acceder a la información sobre las patologías con un lenguaje menos técnico que los textos que están dirigidos expresamente para los médicos. Eso es lo recomendable. Otro paso que es importante es que el paciente directamente le diga al médico que leyó determinada información y que se de un intercambio en el marco de una consulta. Pero lo que no puede suceder jamás es que no exista la relación médico-paciente, que es insustituible. En el marco de ese diálogo con el paciente el médico no tiene por qué sentirse interpelado ni cuestionado en su conocimiento técnico”.
Esta situación implica un aprendizaje para los médicos, según Grecco. “A los médicos no les gusta ser interpelados, les gusta tener el poder del conocimiento en exclusividad y desde ese lugar manejar la relación con el paciente. Entonces los médicos tenemos que aprender a que el poder está en el saber, pero que ese saber hay que comunicarlo y compartirlo. Esta nueva situación nos empuja a los médicos a actuar de otra manera. Tenemos que estar técnica y humanamente muy atentos para poder dar respuestas ante este nuevo escenario. Entonces nosotros insistimos en que está bien que el paciente y el usuario del sistema de salud se informe, que los familiares de un paciente accedan a información, pero esa información tiene que estar guiada”.
Según Bagnulo “esta nueva realidad, la abundancia de información, empodera al paciente, lo cual es muy bueno y sobre todo si hay una buena relación. Acerca la asimetría en el conocimiento. Puede suceder, por ejemplo, que un paciente haya leído acerca de un tratamiento muy reciente, que puede estar en una fase experimental, que el médico desconozca. Y ahí hay que reconocer y el médico debe informarse más. Una de las cosas que están claras, teniendo en cuenta la frondosa bibliografía que existe sobre todos los temas, es que nadie puede estar al tanto de todo. Entonces más que nada lo que uno debe tener es mucho sentido común, porque sabemos bien que la medicina está muy lejos de ser una ciencia exacta”, concluyó.
Errar es humano
Álvaro Díaz Berenguer, médico internista y escritor, enfocó el tema desde un punta de vista más filosófico y señaló que además de la incidencia de internet, la relación médico-paciente está siendo asediada desde varios lados.
“Tenemos un problema porque estamos en una sociedad iconoclasta. Eso significa que es destructora de las imágenes que antes se tomaban como referentes. Actualmente hay una idea del individuo como rey, porque es el consumidor rey. El tema está en que todos los integrantes de la sociedad están alimentados en su narcisismo por la mercadotecnia, que requiere que el individuo sea todopoderoso para poder consumir lo que se le antoje. Cuando eso se proyecta en la relación médico-paciente sucede que el que paga exige y además se siente con la capacidad de saber más que el médico porque leyó algo en internet. Entonces en la puja entre internet y el médico, como esta es una sociedad iconoclasta, el rol del médico queda destruido. Esta es la realidad que ha surgido en este proceso de mercantilización de la salud en el que el consumidor es el rey y en que puede utilizar la herramienta de Internet a favor de su narcisismo”, afirmó Díaz Berenguer, quien además historió este proceso por el cual se empezó a cuestionar la autoridad del médico, dentro de un marco más general de cuestionamiento del poder en sí mismo.
“Esta realidad que hoy vivimos comenzó a gestarse hace casi 50 años. Tiene que ver con una revuelta desde el punto de vista conceptual en lo que tiene que ver con el poder. Es en este período que se instalan las ideas de Michel Foucault sobre el poder, en el que Iván Illich escribió Némesis Médica, un libro en el que se dice que la medicina mata más gente de la que cura. Es también por estos años que aparece por primera vez la figura del error médico, que no existía hasta ese momento. A partir de ahí se empiezan a disparar los trabajos de investigación sobre tres líneas: calidad asistencial, seguridad y error médico. En el año 2000 el presidente estadounidense Bill Clinton llamó a un grupo de expertos para que analizaran si en realidad la medicina era tan jodida como decían. A partir de esa iniciativa el Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó el libro Errar es humano, en el que se concluye que la medicina mata tanta gente por día como si hubiera un choque en el aire entre dos aviones. Eso generó un gran revuelo en Estados Unidos que se transmitió en todo el mundo y así se fue llegando hasta la situación actual, en la que se acentúa cada vez más la asimetría entre lo que dice internet y lo que dice el médico”.
Para Díaz Berenguer, esta situación termina generando una pérdida de confianza que es clave en la relación entre el médico y sus pacientes. “Hay una forma de relacionamiento médico-paciente, que viene desde los tiempos de la brujería, en la que una forma de otorgar el poder al médico a través de la confianza que de por sí sola genera curación, genera lo que se llama el efecto placebo”. Al respecto amplió: “A mediados del siglo XX el médico uruguayo Héctor Muiños publicó un libro llamado Medicina, una noble profesión, en el que decía que el mejor tónico para el enfermo es la presencia de un médico. Muiños decía que esa forma de presencia todopoderosa, casi divina, tiene efectos curativos de por sí. En el momento en el que aparece la destrucción de esa imagen y se desconfía del médico surge lo que llama el efecto nocebo, que es lo contrario del efecto placebo”.
El efecto nocebo se define como el empeoramiento de los síntomas o signos de una enfermedad por la expectativa, consciente o no, de efectos negativos de una medida terapéutica.
“Si vos a un paciente le decís ‘tome esto, pero le va a hacer muy poco efecto’, lo que va a suceder es que no le va a causar ningún efecto”, dijo Díaz Berenguer, y agregó: “En la relación médico-paciente la imagen y la confianza son muy importantes. Y si vos destruís esa confianza y venís con la información que sacaste de internet y pensás que sabés todo y que el médico no sirve para nada, lo que el médico te puede indicar difícilmente sirva para algo. 80% de las consultas médicas se manejan en realidad con efecto placebo y nocebo. Aún cuando el paciente realmente presente una enfermedad, también existe el efecto placebo y nocebo, aunque parcialmente. Hay cambios endógenos importantes por el efecto placebo y también por el efecto nocebo, por desconfianza, por temor. Si vos vas al médico embroncado, o con temor o no le tengas confianza, seguramente se pierda el efecto placebo y encuentre lugar el efecto nocebo”.