Este año se cumplen 40 años de la Declaración de Alma Ata, que fue un hito en el debate sobre las políticas públicas en salud. Entre otras cosas, decía: “La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social”.

Sin embargo, en estos momentos la Organización Panamericana de la Salud (OPS) evalúa que en la región de las Américas hay millones de personas que no pueden acceder a servicios de salud integrales para lograr una vida saludable y prevenir la enfermedad, ni recibir servicios de salud cuando están enfermos, incluso cuidados paliativos en la fase terminal de su enfermedad.

Es por ello que ha convocado a la conformación de un grupo de alto nivel cuyos objetivos son analizar los logros alcanzados en los últimos 40 años desde la aprobación de la Declaración de Alma-Ata, así como las barreras de acceso que persisten, los retos y las lecciones aprendidas; generar recomendaciones sobre cómo abordar los procesos de transformación de los sistemas de salud hacia la salud universal; realizar un análisis prospectivo y recomendaciones para fortalecer el diálogo social, las alianzas estratégicas, el empoderamiento de las personas y las comunidades, la transparencia y la rendición de cuentas.

El grupo está presidido por Michelle Bachelet y lo integramos, entre otros, la ex ministra de Salud de Ecuador y hoy directora del Instituto de Salud de la Unión de Naciones Suramericanas (Unasur) (ISAGS) Carina Vance; la ex ministra de Salud de El Salvador María Isabel Rodríguez; la directora de Desarrollo Social de CEPAL, Lais Abramo; el representante de los trabajadores en la Junta Nacional de Salud (Junasa) de Uruguay, Mario Mujica, y quien escribe.

El debate sobre la salud universal

La salud universal significa poder utilizar servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento en que se necesitan, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras.

Una estrategia de acceso y cobertura universal significa fortalecer la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención primaria de salud.

Es evidente que debe garantizarse al mismo tiempo acceso y cobertura. El acceso universal se define como la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género. La cobertura universal se define como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo que incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento.

En el debate de hoy existen posturas que, si bien no defienden los sistemas focalizados y segmentados, plantean conceptos de universalidad basados en paquetes prestacionales básicos que definen mínimos para ciertas poblaciones de calidad heterogénea, lo que termina de otra manera consolidando la segmentación y la fragmentación.

Este debate sobre universalidad incluye, además, un componente relevante de dotación y prioridad presupuestal, ya que se requieren recursos fiscales para invertir en el sector público, proponiendo una meta de 6% de gasto público destinado a salud.

Ese contexto de crecimiento del gasto público en salud aporta a la capacidad de cobertura del sistema, al tiempo que permite avanzar hacia la eliminación del pago directo, entendido como el costo que enfrentan los individuos por las tarifas de los servicios de salud, que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicio.

El enfoque del Grupo de Alto Nivel

Para la OPS y, en particular, para el trabajo de este grupo, la salud es un derecho humano que no debe regirse por criterios mercantiles como condición para alcanzar la cobertura universal.

Respecto de la institucionalidad, el grupo plantea un fortalecimiento de los sistemas de regulación y rectoría, priorizando la conducción estatal con un fuerte incremento de la capacidad de fiscalización y control, así como el fortalecimiento de los procesos de desconcentración o descentralización de la gestión.

Un capítulo especial del enfoque se refiere al debate sobre la dotación de recursos humanos, incluyendo su necesidad en materia de cantidad, niveles y distribución de las calificaciones, y la distribución territorial.

El diagnóstico de la región y la tipología de países

El grupo tiene claro cuáles son las diferencias entre nuestros países y ha ido construyendo una tipología de países para que las recomendaciones puedan adecuarse a las realidades de los estados miembro de la OPS. En ese sentido, y a manera de un primer resumen del trabajo de tipología, esta considera los procesos de mayor o menor fragmentación de los sistemas de salud y en los procesos de salud; el porcentaje de gasto público en salud; el porcentaje de población cubierta por seguros sociales y el porcentaje de personas con barreras de acceso. Al mismo tiempo considera si dichos valores promediales tienen varianzas muy elevadas o si la situación es relativamente equitativa, comparando el 20% más rico con el 20% más pobre de la población.

A partir de allí, y combinando estas dimensiones, se trabajará en la construcción de tipologías de países cuyo punto de partida surge de los documentos técnicos de la OPS y cuyo producto final será también parte del trabajo del grupo de alto nivel.

Podemos constatar, a modo de adelanto, que en el grupo con menores niveles de fragmentación, menores niveles de barreras, mayor gasto público y menor dispersión de acceso y calidad entre menores y mayores ingresos se encuentran Canadá, Costa Rica, Cuba y Uruguay.

El grupo tendrá una actividad permanente hasta abril de 2019 y propondrá un conjunto de recomendaciones sobre la cobertura universal de salud en base a cuatro ejes: salud y protección social, modelo de atención sanitaria, modelo institucional y modelo de financiamiento.

Daniel Olesker es profesor de la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración de la Universidad de la República. Asesor económico del Instituto Cuesta Duarte. Ex ministro de Salud Pública.