Especialista recomienda al sistema de salud uruguayo avanzar en la complementación y en el primer nivel de atención

Uruguay es uno de los países de la región más avanzado en la universalización de los sistemas de salud, opina el médico Félix Rígoli, integrante de la Unidad de Gestión del Conocimiento e Investigación del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags) de la Unión de las Naciones Suramericanas (Unasur), que está haciendo un monitoreo de los sistemas de salud de América del Sur. Rígoli entiende que difícilmente se retroceda en las mejoras logradas entre 2000 y 2015 en los países de América del Sur que, de la mano de gobiernos progresistas y los buenos precios de los commodities, implementaron políticas para llegar a sistemas universales de salud, pero advierte que en algunos lugares, como en Europa y en Brasil, se está dando marcha atrás en algunos logros, al disminuir el gasto público en salud.

Rígoli reside en Río de Janeiro y estuvo en Montevideo la semana pasada para abrir la edición 2019 de la Diplomatura en Salud Pública que dictará la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. En diálogo con la diaria, explicó que en la sesión inaugural mostró cómo había avanzado Uruguay en comparación con otros países. “El mensaje que traté de dar en la diplomatura fue: ‘Miren lo que está funcionando bien, lo que funciona mal, pero no pierdan lo que se avanzó, sobre todo en llegar a más cantidad de población, que aporte de acuerdo a lo que puede aportar y que recibe de acuerdo con lo que precisa recibir’, que es lo contrario a lo que quieren los que defienden que la salud debería ser un mercado, en el que cada cual compra y recibe lo que puede pagar”.

Entre los avances logrados por Uruguay, destacó la expansión de la cobertura del sistema de salud, la reducción del llamado “gasto de bolsillo”, la disminución de muerte materna por aborto inseguro y la mejoría de las tasas de embarazo en la adolescencia. Valoró, también, los aportes que dará la implementación del Sistema de Cuidados y citó un estudio del Isags sobre el envejecimiento que se enfocó en Uruguay y Brasil, y que consigna que “el famoso aumento catastrófico de los costos con el envejecimiento de la población depende mucho de cómo se hayan llevado los factores que hacen que la persona envejezca mal o bien. Si el país consigue tener políticas para que las personas envejezcan mejor, va a tener muchos menos costos”.

Gasto público en salud

Según Rígoli, Uruguay es el único país de la región con el mismo porcentaje de gasto público en salud que los países que tienen sistemas universales, puesto que gasta más de 6% del Producto Interno Bruto (PIB) en salud pública (lo que aporta cada trabajador al Fondo Nacional de Salud se considera público, porque es obligatorio, como si fuera un impuesto); además de eso, hay un aporte privado de más de 3%, que es lo que se gasta en tickets, órdenes, medicamentos y en el pago de seguros parciales. La suma de los aportes públicos y privados alcanza casi a 10% del PIB. Comentó que a nivel internacional, el gasto en salud normalmente está entre 5% y 10% del PIB, pero que hay casos especiales, como Estados Unidos, que gasta 14%; sin embargo, acotó que “la parte pública es la que garantiza universalidad, porque el gasto privado, por esencia, reparte inequitativamente”. Dijo que no se refiere a que 100% del financiamiento tenga que ser público; “puede haber una parte privada, pero la parte gruesa tiene que ser pública, para que sea igualitaria, si uno de los objetivos es que sea igualitaria”, afirmó. Agregó que “la experiencia mundial muestra que ningún país que tenga menos de 6% de gasto público en salud llega a tener un servicio de salud universal”.

El especialista ve con preocupación los retrocesos que pueden darse con las crisis económicas o los cambios de gobierno en materia de inversión en salud, educación y seguridad social. Comentó que tras la crisis de 2008, los gobiernos europeos “están volviendo para atrás porque cedieron a las presiones del Fondo Monetario Internacional [FMI] y del Banco Central Europeo [BCE], que imponían cortes en el presupuesto de salud y asistencia social”. Mencionó que se comenzó a cobrarles a las personas en el momento de usar servicios que eran gratuitos, y que se aumentó el pago de otros que tenían costo, lo que ha provocado problemas. Además se han cortado muchos servicios sociales y eso está trayendo resultados negativos, porque el hecho de no desarollar tratamientos de rehabilitación –física o mental– acarrea consecuencias negativas, en lo sanitario y también en el bolsillo. Señaló que el acuerdo económico que permitió el salvataje del BCE y del FMI incluyó cláusulas específicas que decían que se debía bajar el gasto en salud. “Hoy tenemos el caso de Argentina; no conocemos las cláusulas, pero es un préstamo muy importante, suponemos que debe tenerlas”, dijo.

El sistema y sus desafíos

Según Rígoli, todos los países de América del Sur están avanzando hacia un sistema integrado, universal. Detalló que hay tres modelos. Uno es el de bing bang, como ocurrió en Brasil a partir de la Constitución aprobada en 1988, cuando se creó el sistema único de salud, “pero la sociedad brasileña es una de las más injustas del continente, y tan pronto se creó la Constitución, se crearon los seguros privados”, acotó. “Hoy, para atender a 47 millones de personas, los seguros privados gastan más que el sistema único de salud, que atiende a 150 millones de personas, y lo peor es que el sistema privado usa financiamiento público para eso. Entonces las personas que pueden, los 50 millones que pagan el sistema privado, también descuentan de sus impuestos lo que pagan al sistema de salud. El sistema público es muy bueno, tiene el programa de Salud de la Familia que atiende a 120 millones de personas, pero no cuenta con apoyo político; este está en el sistema privado. Los seguros privados son lucrativos, financian a diputados, senadores y a las campañas políticas, y cada vez consiguen más ventajas”. Otro modelo es el “técnico gradualista” que implementa Chile desde hace 20 años. Al principio hizo una lista que cubría 50 enfermedades, y el Estado financiaba la atención de esas intervenciones, se hicieran en el sector público o en el privado; más adelante, la lista aumentó de 50 a 80 enfermedades, pero el problema que ocurre es que “lo que no está ahí, no se paga”, incluso aunque haya tecnología disponible. Y el otro esquema es el adoptado por Uruguay, que “en vez de hacer algo nuevo o de inventar un esquema puramente técnico, tomó lo que ya estaba y lo integró”.

Sin embargo, aclaró que Uruguay todavía “no ha coordinado completamente” el sistema: “Tú ves las ambulancias cruzando la ciudad, cuando podrían estar todas coordinadas por regiones, ves que cada mutualista tiene sus servicios de emergencia, o que una persona tiene que ir a Colón a atenderse porque es socia de una mutualista, cuando podría ir a la esquina de la casa en la que está la otra”. “Es un Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS], pero no es un sistema totalmente coordinado; podría evolucionar mucho en eso y quizás es una etapa futura”, aconsejó.

Otra “cuenta pendiente” del sistema uruguayo es con el desarrollo del primer nivel de atención, el que se da en policlínicas. Dijo que eso ocurre porque “el SNIS es una evolución del sistema uruguayo de mutualistas y de la Administración de Servicios de Salud del Estado, y en realidad usa lo que ya tenía, que era muy poca atención primaria”. Señaló que después de tener coordinadas todas las emergencias, el sistema podría desarrollar la atención primaria en salud. Recomendó tener “equipos interprofesionales en el primer nivel, con varios profesionales que no sean sólo médicos, porque a esta altura hay cosas que los médicos no pueden arreglar, sobre todo enfermería, nutrición, salud bucodental, psicólogos”. Acotó que “la salud mental es una enorme área [a abordar] en países como Uruguay, que tiene suicidios y tasas de uso de psicofármacos que llaman la atención”, porque “posiblemente, en vez de salud mental lo que se está haciendo es dar psicofármacos”, aventuró.

.