La calidad de la atención en materia de salud es, literalmente, un tema vital, que involucra a usuarios, trabajadores, administradores y gobernantes. Nadie es ajeno, nadie es imparcial. Por eso, a nivel mundial se ha avanzado en la definición de las dimensiones de calidad en salud, y eso es justamente lo que quiere incorporar el Ministerio de Salud Pública (MSP) para calcular, por ejemplo, cuánto se les debe pagar por afiliado a las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). De todo esto se habló ayer en la sede de la consultora CPA Ferrere, que presentó el Monitor Salud, un portal especializado que incluye información comparada entre prestadores de salud; se alimenta de datos publicados por organismos oficiales y está destinado a empresas y particulares.
Bruno Gili, socio de CPA Ferrere, presentó algunos de los nudos del sistema. Saludó que se haya alcanzado la cobertura universal: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) creció de 25% a 82% entre 2007 y 2018. Entre afiliados Fonasa (2.536.861), afiliados “no Fonasa” (999.190) y usuarios de Sanidad Policial y Militar (258.206) hay 3.794.257 usuarios de sistemas de salud; Gili señaló que hay 350.000 personas con doble cobertura, lo que a su entender es una “ineficiencia” del sistema.
En materia de indicadores de calidad, reprobó la escasa información que publica el MSP; la mayor parte de los datos que presentó referían a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC, mutualistas), debido a la falta de información de indicadores de calidad de la Administración de los Servicios de Salud del Estado, dijo.
“El SNIS no es financieramente autosuficiente y necesita de transferencias desde Rentas Generales”, aseguró Gili, al señalar la evolución de las transferencias al Fonasa, y adelantó que “se espera que aumenten en los próximos años”.
Gili detalló que en 2017 las instituciones recompusieron resultados financieros, aunque aumentaron su nivel de endeudamiento. Especificó que a nivel país las instituciones consiguen resultados positivos y que las IAMC de Montevideo son las que tienen mayor riesgo promedio, pero los números mejoraron en 2017, después de cuatro años de resultados negativos. No obstante, la situación es dispar: 11 de las 36 IAMC estudiadas (se excluyeron cuatro mutualistas que tienen resultado negativo para que no afectara al promedio) tuvieron resultados negativos en 2017 y hay situaciones particulares, como la de la Asociación Española, que en 2016 tuvo un ejercicio negativo de casi 300 millones de pesos, completamente inverso a los casi 300 millones de pesos de resultado positivo que tuvo en 2017. El endeudamiento de las IAMC se ha mantenido en los últimos cinco años, y tienen un pasivo importante, de 980 millones de dólares.
En términos reales, los costos de las mutualistas aumentaron 17,5% entre 2013 y 2017, afirmó Gili. El rubro que insume más recursos es el salarial (58%); en medicamentos gastan 8%. Gili comentó que pese al crecimiento de los costos, entre 2013 y 2017 las IAMC destinaron 2,7% menos de recursos por camas ocupadas en cuidados moderados, invirtieron 3,8% menos por la disminución de camas ocupadas en CTI, y 5,2% menos por consultas.
Sin detallar nombres, Gili señaló la heterogeneidad de los costos por afiliados que tienen las instituciones: hay una relación de 1 a 1,7 entre las IAMC que presentan mayores y menores costos de los servicios por afiliado. Las diferencias también se ven en gasto de medicamentos (hay una relación de 1 a 2,5), en retribuciones (relación 1 a 2), días de ocupación de camas en CTI (relación 1 a 5), resonancias magnéticas, consultas anuales y número de enfermeras por cada médico.
Cambios a implementar
Martín Vallcorba, asesor del Ministerio de Economía y Finanzas, comentó los aportes de CPA Ferrere, y marcó algunas discrepancias con Gili. “No estamos visualizando un problema de sostenibilidad financiera del sistema”, aseguró. Dijo que se sabía que la incorporación de los colectivos al Fonasa –los jubilados fueron los últimos en ingresar– “iba a implicar un aumento del resultado negativo” del orden de un punto del Producto Interno Bruto. “No son una sorpresa los datos que tenemos hoy, sino que son consecuencia de decisiones políticas”, agregó, y, a diferencia de Gili, comentó que esa tendencia no continuará en el futuro.
En cuanto a la heterogeneidad, explicó que hay datos que “no necesariamente son comparables”, porque los usuarios y los modelos de gestión de las instituciones son diferentes. Destacó la recomposición de resultados que lograron las IAMC en 2017, que a eso ayudó la “cuasi universalidad del sistema” que se logró con el ingreso de colectivos, y aclaró que la mejora de resultados de las IAMC está asociada a la mejora de ingresos.
Vallcorba catalogó a la calidad y la eficiencia como “los grandes desafíos” del SNIS, y resaltó la necesidad de “diseñar mecanismos de incentivo” para promover aspectos vinculados con estas y con “la no convalidación de costos innecesarios en los que el sistema incurre”. “Tenemos que poner el foco en la evolución del costo en los recursos humanos en el sector”, disparó. Consultado por la diaria, Vallcorba no quiso dar detalles, pero dijo que hay salarios muy por encima de los laudos, y se refirió a médicos y, en particular, a especialistas anestésico quirúrgicos.
Con respecto a las cápitas que paga el Seguro Nacional de Salud a las instituciones por afiliado, recordó que desde hace mucho el Ejecutivo viene trabajando con los prestadores públicos y privados en la redefinición de la metodología de cálculo de las cápitas. “Uno puede tener la percepción de que tal vez el sistema pudiera mejorar en términos de eficiencia y, por lo tanto, o dar las mismas prestaciones que está dando hoy con menor costo –y un menor pago por parte del Seguro– o mejorar la calidad de las prestaciones manteniendo los niveles actuales”, adelantó. Dijo que el Ejecutivo espera acordar “a la brevedad” los criterios con los prestadores, y anunció que “en caso de que no acordemos con los prestadores, el Poder Ejecutivo definirá cuál es la metodología nueva de cálculo de las cápitas y en función de eso la implementará”.