Garantizar el acceso a la atención de calidad de patologías complejas, de baja prevalencia y que requieren el uso de técnicas de un alto nivel de especialización es el objetivo de la Ley de Centros de Referencia, que se aprobó en setiembre de 2018. Es una de las leyes fundamentales que promovió el Ministerio de Salud Pública (MSP) en esta administración y que generará cambios importantes, fundamentalmente porque la atención de estas patologías se concentrará en pocos centros, en el entendido de que requieren una costosa infraestructura y un alto nivel de especialización de los recursos humanos, que acumulan experiencia cuantos más casos atienden.
La semana pasada se designaron los primeros centros de referencia, ambos pertenecientes al Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE): la Unidad de Quemados y Rehabilitación Pediátrica y la unidad de trasplante de médula ósea que desarrolla el Servicio de Hemato Oncología. Quien designa los centros de referencia es el MSP, con base en las propuestas de la Comisión Honoraria Asesora en Centros y Servicios de Referencia.
“Comenzamos con aquellos organismos que de hecho eran exclusivos [en el tratamiento de patologías complejas] dentro del SNIS [Sistema Nacional Integrado de Salud] y, por lo tanto, eran referentes en el tema, pero en el marco de la nueva ley y del decreto reglamentario había que darles la institucionalidad correspondiente: correspondía que esto pasara por una comisión que analiza la pertinencia y le sugiere a la autoridad sanitaria por dónde comenzar, cuáles son los servicios prioritarios, aquellos que no admiten ningún tipo de duda”, explicó a la diaria Jorge Basso, titular del MSP. Para designar los centros de referencia, el MSP debe hacer un llamado público a interesados en brindar el servicio, excepto en los casos de instituciones que brinden en exclusividad la atención de cierta patología, como es el caso de las unidades de quemados y de trasplantes de médula ósea del CHPR.
La designación del MSP de los centros de referencia queda condicionada a la firma de un compromiso con el Fondo Nacional de Recursos (FNR) que establece las condiciones de funcionamiento, la forma de pago, la normativa de cobertura y los derechos y obligaciones de las partes. El jueves 19, la Comisión Honoraria Administradora del FNR (CHA) firmó los compromisos con ambas instituciones. El FNR ya financiaba estos tratamientos, pero ahora modificó la forma de hacerlo. “El volumen de dinero es el mismo, pero entra en una lógica, propia del centro de referencia, que va a implicar periódicamente la revisión y el análisis de los aranceles, cosa que en el actual modelo no estaba prevista. Desde el punto de vista administrativo y financiero esto es una fortaleza, porque permite desagregar datos y que el FNR haga el seguimiento, con la capacidad técnica que tiene”.
La designación de estos dos centros fue el primer paso de un proceso que será complejo. Basso informó que la CHA también está analizando otras propuestas, que prefirió no nombrar, aunque adelantó que son “algunas estructuras que también están funcionando desde el punto de vista técnico como si fueran centros de referencia”.
El sábado el diario El País publicó que la CHA se había reunido el jueves 19 para aprobar la propuesta del Hospital de Clínicas de hacer una extensión de su Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE) cardiológico en el Hospital de Tacuarembó, pero que la iniciativa no había llegado a presentarse. La nota se tituló “Otro golpe al IMAE en el Hospital de Tacuarembó” y recordaba que desde el gobierno del ex presidente José Mujica se anuncia la creación de este IMAE en Tacuarembó.
Consultado por la diaria, Basso respondió que “está ajustándose el convenio entre el Hospital de Clínicas, que tiene un IMAE como un centro cardiológico, y ASSE, que tiene la infraestructura instalada en Tacuarembó”, y afirmó que “se trató en la reunión de la CHA y se está a la espera del ajuste del proyecto entre ambos prestadores públicos”.
Por otra parte, comentó que se están analizando otras alternativas y que para eso ha habido “múltiples reuniones con prestadores públicos y privados, que han hecho llegar iniciativas e inquietudes”, y están siendo tratadas por la Comisión Asesora de centros de referencia, que integran un representante del MSP, uno del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), uno de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, uno del FNR y uno de los prestadores integrales del SNIS.
Justos y equitativos
Hay tratamientos que están en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) pero, en los hechos, sólo los dan algunas instituciones del SNIS. Eso es algo que se apuesta a corregir con los centros de referencia: los que estén incluidos en el PIAS y no sean financiados por el FNR se pagarán con parte de las cápitas que cobran las mutualistas y ASSE por los afiliados al Fondo Nacional de Salud (Fonasa); en esos casos, el FNR les pagará a los centros de referencia pero deducirá el costo de la cápita. Los tratamientos de los usuarios de ASSE con carné de asistencia gratuito (socios no Fonasa) serán cubiertos por el MEF; las direcciones de Sanidad de las Fuerzas Armadas y de Sanidad Policial cubrirán los costos de las prestaciones que reciban sus usuarios que no estén dentro del Seguro Nacional de Salud (SNS), y los de los usuarios de seguros integrales que no están en el SNS serán cubiertos por los seguros integrales.
“Creemos que con el tiempo va a ser un elemento muy importante en cuanto al fortalecimiento del sistema y del seguro de salud, porque algunas de estas patologías se han concentrado en algunas instituciones –tanto públicas como privadas– por distintas circunstancias, a veces porque la institución conformó un equipo que con la experiencia correspondiente y las personas se fueron vinculando, lo que implica un aumento de los costos para algunas instituciones. Hay algo que no cierra bien: algunas instituciones tienen mayores costos y otras reciben la cápita pero no tienen esos costos, entonces desde el punto de vista de poder ser más justos y equitativos en la distribución de la cápita parece que es una buena cosa que podamos, licitación mediante y con la presentación de números y de trabajos que demuestren la experticia, contar con los recursos materiales y las infraestructuras correspondientes”, afirmó Basso. Por eso, el ministro confía en que los recursos se administrarán de manera más eficiente y estimulen, al mismo tiempo, la calidad de la atención.
Un ejemplo de eso pueden ser las cirugías de reasignación de sexo dispuestas por la Ley Integral para Personas Trans, que también están siendo estudiadas, expresó Basso. Según publicó Búsqueda en noviembre, hasta ahora las cirugías sólo las hacen ASSE y el Hospital Británico, y hay mutualistas que rechazan la afiliación de personas trans porque plantean que los tratamientos quirúrgicos y de hormonización no tienen financiamiento.
A comienzos de 2017, cuando el reclamo de la creación de IMAE cardiológicos en el interior del país estuvo en la agenda política, el MSP argumentó que no crearía nuevos IMAE porque estaba trabajando en la ley de centros de referencia, que sustituiría la modalidad que se instaló con los IMAE, a comienzos de la década de 1980, cuando se crearon los IMAE y el FNR. También en ese momento el MSP reprobó la concentración de la tecnología en Montevideo, en donde estaban ubicados los seis IMAE cardiológicos. Luego, a fines de 2017 habilitó una extensión del IMAE cardiológico del Sanatorio Americano en el Centro Médico Quirúrgico de Salto, y hace dos meses habilitó otra extensión en la Asistencial Médica Maldonado; en paralelo, avanza el proyecto de la extensión del Clínicas en Tacuarembó. Con la concentración a la que apuntan los centros de referencia, ¿hay temor de algunos prestadores a que puedan desaparecer? “No necesariamente”, respondió Basso, y recordó que “el criterio tiene que ser sanitario-epidemiológico, tenemos que evitar seguir concentrando la tecnología en Montevideo, así que siempre va a haber una mirada en todo el territorio nacional”.