Para terminar con la epidemia de VIH/sida, en 2014 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) planteó alcanzar en 2020 el objetivo 90-90-90: que 90% de las personas que viven con VIH estén diagnosticadas, que 90% de las personas diagnosticadas reciban terapia antirretroviral continua, y que 90% de las personas en tratamiento tengan carga viral indetectable. En los últimos años, Uruguay ha avanzado en el cumplimiento de estas metas, según los datos que mostraron el lunes las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) en una conferencia por el Día Mundial de Lucha contra el Sida, que se conmemora el 1º de diciembre.
En 2018, 11.400 personas en Uruguay tenían diagnóstico de VIH, explicó Susana Cabrera, responsable del área programática de Infecciones de Transmisión Sexual/VIH-Sida del MSP. Se desconoce el número de personas que viven con VIH pero, de acuerdo con estimaciones de ONU-Sida, se calcula que debe de haber casi 20% más, es decir, 14.080 casos en 2018 (que pasarán a ser unos 15.000 cuando termine 2019). De modo que, según la proyección del MSP, 81% de las personas con VIH en 2018 conocía su estado serológico (9% por debajo de la meta fijada para 2020). De las personas diagnosticadas en 2018, 71% recibía tratamiento antirretroviral y de ellas 81% tenía carga viral indetectable, que se alcanza con el cumplimiento del tratamiento y que no sólo hace que la persona tenga buena calidad de vida, sino que no transmita el virus. Pero eso no quiere decir que 81% de las personas con diagnóstico de VIH tiene la carga viral indetectable. Cabrera explicó que para que 90% de las personas con VIH conozca su estado serológico falta que unas 1.200 se diagnostiquen; si se ve la cantidad de personas que se estima que tienen VIH, apenas 58% está en tratamiento antirretroviral y 47% tiene la carga viral suprimida. La situación es mejor que en 2015, cuando 78,6% de las personas con VIH tenía el diagnóstico, 65% de ellas estaba en tratamiento (51% del total de personas con VIH) y 55% de quienes estaban en tratamiento tenía carga viral indetectable (28% del total de personas con VIH) (ver gráfico).
Diagnósticos y tratamientos
En 2018 se hicieron casi 500.000 test de VIH; el aumento se ha sostenido en los últimos años (hasta 2016 se hacían menos de 300.000 pruebas anuales). Cabrera mencionó la incidencia de una ordenanza del MSP de 2014 que introdujo los nuevos algoritmos diagnósticos (tests rápidos). Comentó que en 2017 se aprobó una ordenanza que sustituyó el carné de salud por el control en salud y establece que “es obligatorio ofrecer la prueba de VIH”, algo que todavía no se conoce mucho, señaló. Aclaró que no es obligatorio hacerse el estudio y que en caso de hacérselo no figura en la información del “carné”. Interesa especialmente que se hagan el test las personas más expuestas al VIH, y mostró que ha aumentado el número de diagnósticos de trabajadoras sexuales trans, en hombres que tienen sexo con hombres, en usuarios de pasta base y cocaína, y en varones en general.
La segunda brecha que debe mejorarse es aumentar la cobertura de tratamientos antirretrovirales. Cabrera explicó que desde 1998 las personas tienen derecho a acceder en su prestador de salud a los tratamientos; detalló que en los últimos cuatro años se incorporaron cuatro nuevos antirretrovirales (tres de ellos por medio del Fondo Nacional de Recursos). Organizaciones como la Asociación de Ayuda al Seropositivo reclaman tener fármacos combinados, para disminuir el número de medicamentos que las personas con VIH deben tomar al día; Cabrera explicó que desde 2017 se habilitó a que las instituciones brinden fármacos coformulados, aunque no hayan sido integrados al Formulario Terapéutico de Medicamentos.
Cabrera destacó que como el VIH ahora es una condición crónica, se optó por descentralizar los servicios, como el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas que funciona en el Instituto de Higiene, en Montevideo, y que eso hacía que muchos usuarios del sector público tuvieran obstáculos para acceder a consultas y tratamientos. Ahora se atienden en las policlínicas de su entorno, con el acompañamiento de especialistas en caso de ser necesario; eso ha permitido retener a las personas en tratamiento.
Transmisión vertical
Junto con la disminución de la morbimortalidad por VIH, la transmisión de VIH de madre a hijo (transmisión vertical) es otra de las metas fijadas por el MSP para 2020, y se está alcanzando. Desde 2015 Uruguay ha mantenido la transmisión vertical en 2% o menos, tal como fijan las metas internacionales, y en ello valoró las acciones implementadas desde 1990, entre las cuales están, por ejemplo, los tests de VIH durante el embarazo y los tratamientos con antirretrovirales.
Cabrera detalló que 99% de las embarazadas se hacen al menos una prueba de VIH durante el embarazo y/o trabajo de parto (esa proporción era de 95% en 2012) y que las embarazadas con VIH que reciben tratamiento preventivo pasó de 90% a 99% entre 2012 y 2018. Lo ideal es que la mujer tenga carga viral indetectable al momento de iniciar su gestación; entre 2012 y 2018 ese porcentaje creció de 46,3% a 77%. Cabrera mostró que si la mujer inicia el tratamiento dentro de las primeras 12 semanas de gestación, hay 0% de posibilidad de transmisión; si lo inicia entre la semana 12 y la 28, la posibilidad crece a 1%, y a 3,8% entre la semana 28 y la 40; si recibe tratamiento antirretroviral sólo durante el trabajo de parto el riesgo de transmisión es de 19%.
Entre 2014 y 2018 hubo 575 nacimientos de mujeres con VIH: 12 bebés adquirieron el virus durante el embarazo o el parto, y ocho durante la lactancia, por eso se reforzó el énfasis en que la mujer siga usando preservativo durante la lactancia y que la pareja de ella se haga al menos una vez durante el embarazo el test de VIH y sífilis. Otra medida que se está implementando (en la Administración de los Servicios de Salud del Estado, por ahora) es la profilaxis preexposición (Prep) durante el embarazo y la lactancia para las mujeres que no tienen VIH pero sí sus parejas.
Prevención
Entre 2013 y 2018 aumentó 41% el número de varones de 15 a 24 años diagnosticados con VIH, un incremento importante si se considera que los diagnósticos entre mujeres de esa edad cayeron 27% y que se redujo la cantidad de nuevos diagnósticos en mujeres y varones de 25 a 44 años. Cabrera señaló que eso está relacionado con prácticas sexuales de varones con varones y que es necesario pensar “cómo llegar a una población que está más informada pero que está más expuesta”. Además de seguir recomendando el uso del preservativo –masculino o femenino–, el MSP propone combinar estrategias de prevención, como recomienda la ONU, y recurrir a la profilaxis pre y posexposición, algo que “no es para todos ni para siempre”, aclaró.
La profilaxis posexposición es la única manera de reducir el riesgo de infección después de la exposición al VIH, dijo Cabrera; los antirretrovirales debe comenzarse a tomar en un corto plazo después de la exposición (antes de las 72 horas). Cabrera aclaró que corresponde su indicación tanto en caso de riesgo ocupacional como de relaciones sexuales, consentidas o no, y que están disponibles en todas las instituciones de salud.
La Prep es recomendada internacionalmente como “una opción adicional de prevención para las personas con riesgo sustantivo de infectarse con el VIH”: para embarazadas, como se dijo, pero también para personas con múltiples parejas o con parejas casuales, aunque usen preservativo, señaló la médica. Todavía no es una prestación obligatoria para los prestadores del sistema de salud, y las personas deben pagarla aparte. Cabrera aludió a un relevamiento de la Organización Panamericana de la Salud que halló que entre 2017 y noviembre de 2019 hubo 90 personas que usaron Prep (58 lo pagaron en clínicas privadas, 23 por prestadores públicos y 19 por mutualistas) y que “no hubo ninguna seroconversión”. De esas 90 personas, 54 continúan con Prep.
Con el apoyo de la ONU, el MSP está haciendo un relevamiento de varones que tuvieron sexo con varones: la han respondido 474 varones de 15 a 49 años y 59% de ellos no usó preservativo en la última relación sexual. Con esos números a la vista y el aumento de diagnósticos, Cabrera dijo que se está elaborando un documento conceptual en prevención combinada que incluya un protocolo de Prep que servirá como insumo para el próximo gobierno. El costo beneficio de la estrategia combinada es importante, en plata y en calidad de vida.
- Por error, la versión original de esta nota decía que se descentralizó el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas que funcionaba en el Instituto de Higiene, cuando en realidad sigue funcionando.