“Los trastornos alimentarios se caracterizan por la pérdida de libertad interna”

Los trastornos alimentarios más frecuentes en la adolescencia son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, que se dan mayormente en mujeres, aunque en los últimos años la frecuencia ha aumentado en varones. “El problema no es la comida”, sino el sufrimiento afectivo que origina la enfermedad, explicó a la diaria Irene García, psiquiatra pediátrica especializada en trastornos alimentarios. El daño que provocan estos trastornos puede ser severo, y su evolución será mejor cuanto antes se traten, pero el reconocimiento del problema no es simple porque, según García, “hay una triple negación”: del o la paciente, de sus padres y de los médicos, que muchas veces tienen dificultades para hacer los diagnósticos.

¿A qué edad se manifiestan la anorexia y la bulimia nerviosas?

Son cuadros que empiezan a aparecer en la adolescencia; la anorexia, más tempranamente, con una distribución en picos, bimodal: hay un pico alrededor de los 13, 14 años, y otro sobre los 16, 17 años. La bulimia aparece un poco más tardíamente, más sobre los 18 o 19. Son cuadros que debutan en las adolescencias; las manifestaciones más tempanas, por ejemplo las púberes, en general se asocian a cuadros traumáticos importantes, no son cuadros de la infancia, si bien en la infancia pueden aparecer algunas manifestaciones en la alimentación que van marcando a la alimentación como función blanco, como función que facilita la expresión sintomática después, en la adolescencia. Son cuadros típicos de inicio en la adolescencia, que es una etapa de diferenciación, de independencia de los padres, de la búsqueda de una identidad que en las mujeres puede hacerse difícil y propiciar la aparición de los trastornos alimentarios.

Las modelos o las bailarinas, que son más vulnerables, que quedan mucho más expuestas a una demanda social de belleza basada en la delgadez.

¿Con qué frecuencia se dan en mujeres y en varones?

Antes se decía diez a uno mujeres-varones, pero lo cierto es que la frecuencia de trastornos alimentarios en varones ha ido creciendo en los últimos tiempos (en Uruguay no hay datos epidemiológicos, pero es lo que muestran los estudios internacionales). Antes se pensaba que los cuadros eran más graves si aparecían en varones; actualmente se sabe que la evolución no es muy diferente, pero sí tienen algunas características; por ejemplo, en hombres aparece más preocupación por la masa muscular y no tanta preocupación por el peso −aunque hay una activa restricción de la alimentación−. En general, en hombres se acompaña de una ejercitación excesiva. Son las vigorexias.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa?

El DSM V [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales] marca tres puntos, que son la restricción de la alimentación, la preocupación excesiva por el peso y la distorsión de la imagen corporal. Son pacientes que están muy delgadas, pero cómo se ven a sí mismas no se corresponde con el peso, o aun cuando a veces pueden verse adelgazadas no toman en cuenta la gravedad del adelgazamiento ni las repercusiones físicas que esto conlleva. Estos son los criterios diagnósticos del DSM V, que han sido muy discutidos porque dejan de lado un síntoma cardinal de la anorexia nerviosa que es la amenorrea, que es la pérdida de los ciclos menstruales, y que los especialistas en trastornos alimentarios plantean que es un asunto cardinal en el sentido de que condensa muchos de los sentidos que subyacen al trastorno alimentario, que tienen que ver con las dificultades en el acceso a una identidad sexual femenina. Esto puede observarse en la pérdida del ciclo menstrual, en el importante rechazo que tiene gran parte de estos pacientes por los cambios corporales. Eso se ve, por ejemplo, en el uso de ropa grande, que no marca las curvas femeninas; en el vínculo muchas veces estrecho que tienen estas pacientes con sus madres, con dificultades a veces de diferenciación; en el vínculo de dependencia que se sostiene a través de la conducta alimentaria con los padres, y particularmente con la madre; en las dificultades en el acceso a la sexualidad. Son pacientes cuya vida sexual se ve muy perturbada, con una franca alteración en el deseo sexual y en la vida sexual. El cuerpo deja de ser un cuerpo de placer para ser un cuerpo de control y de dominio. Tal es así que estas pacientes, la mayoría de las veces, no viven la pérdida de la menstruación como un problema, pero lo es, porque si se mantienen en la amenorrea hay más riesgos de osteoporosis, de pérdida de la mineralización ósea.

¿Tiene que ver con las preferencias sexuales?

No, tiene que ver con cómo es pasar de ser niña a devenir mujer, con un cuerpo sexuado donde se sienten cosas. Supone una identidad, y a la vez la niña pasa a ser mujer y tiene que ser una mujer diferente a su madre y esto no siempre es fácil, pero en algunas personalidades frágiles, o donde el vínculo con la madre es dependiente o hay un vínculo de apego difícil, el acceso al ser mujer se vuelve más dificultoso.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa?

La bulimia se caracteriza por los atracones, es decir, la ingesta masiva de gran cantidad de alimento en poco tiempo y las conductas compensatorias con sentimientos de culpa que sobrevienen luego de los atracones; en general, no se acompaña de adelgazamiento; puede haber un peso normal o un leve aumento de peso. Las preocupaciones por el peso corporal también son importantes y sobre todo por la alimentación. Estos episodios de atracones son frecuentes −no menor a dos veces por semana por un período no menor de tres meses− y por lo general son precedidos de sentimientos de vacío o de soledad intensos, que se trata de compensar con la ingesta de alimentos. La anorexia evoluciona muchas veces hacia la bulimia, no a la inversa.

No hay datos de la prevalencia de los trastornos alimentarios en Uruguay. ¿Cómo es a nivel mundial?

Es variable, alrededor de 1%, 2%. En los países de cultura occidental y desarrollados −Estados Unidos, en Europa− los índices de trastornos alimentarios son mayores; se cree que en Latinoamérica o en África los índices de trastornos alimentarios tienen menos frecuencia.

¿Son más frecuentes en Occidente por la valoración de la imagen?

Sí, se plantea que la valoración y el peso que la imagen corporal puede tener sobre la identidad de las mujeres es un factor importante, sobre todo en la actualidad, en que la familia no funciona tanto de filtro de lo social y las jóvenes quedan más expuestas al mensaje social. Las modelos o las bailarinas, que son más vulnerables, que quedan mucho más expuestas a una demanda social de belleza basada en la delgadez. En las culturas latinas, en las que quizás el estereotipo de belleza no está tan basado en la delgadez, los cuadros tienen menor incidencia.

Los trastornos alimentarios son como formas de automedicación de vivencias depresivas intensas, son como una búsqueda de una salida en pacientes que pueden verse deprimidas.

¿Suelen demorarse los diagnósticos?

En general, los estudios muestran que hay una media de aproximadamente dos años entre el inicio de los síntomas y la consulta al especialista, porque se plantea que hay una triple negación: la negación de la paciente, que no vive su trastorno como un problema; la negación de los padres a ver que hay un problema en la hija, y la negación de los médicos, que muchas veces no saben mucho qué hacer con estas pacientes y entonces evitan el diagnóstico o les resulta difícil realizarlo. La demora desde el inicio de los síntomas hasta la consulta es un gran problema porque el cuadro es más fácil de revertir cuanto más precoz se haga el diagnóstico y se inicie el tratamiento. Estos cuadros, a los que llamamos adicciones comportamentales o toxicomanías sin drogas, tienen una tendencia al autorreforzamiento de la conducta, entonces en la medida en que la conducta se instale y se autorrefuerce tiende a cronificarse, y esto es un problema para remover el síntoma.

¿Cuáles son los principales indicadores?

Debe sospecharse una anorexia nerviosa cuando hay un adelgazamiento sin un cuadro médico que lo explique y un hiperinterés por el peso corporal o por el adelgazamiento. Si bien esas preocupaciones son frecuentes en la adolescencia, los trastornos alimentarios se caracterizan por la pérdida de libertad interna: la alimentación pasa a ser una alimentación rígida, estereotipada, muy restrictiva; deja de ser una fuente de placer para ser fuente de gran angustia, y se da la evitación de situaciones sociales donde puede haber ingesta de alimentos. Por ejemplo, dejan de ir a cumpleaños o fiestas, sobre todo las pacientes anoréxicas. Muchas de estas pacientes pueden tener un hiperejercicio, que es una forma también de controlar el peso; aun en situaciones de desnutrición grave se mantienen en ejercicio. Ves a pacientes que están en CTI y mantienen, de alguna forma, el hiperejercicio con los movimientos del cuerpo.

Decías que estos cuadros son “toxicomanías sin drogas”, ¿cómo es eso?

Los estudios muestran que estas pacientes tienen el mismo tipo de funcionamiento que otras adicciones; incluso hay estudios que muestran el rol de la secreción de las betaendorfinas endógenas en el mantenimiento y la perpetuación de estos cuadros, como puede verse en otro tipo de adicciones comportamentales. Tienen el mismo tipo de funcionamiento, se ve cierto patrón común con las otras adicciones, que tiene que ver con una tonalidad depresiva de base; los trastornos alimentarios son como formas de automedicación de vivencias depresivas intensas, son como una búsqueda de una salida en pacientes que pueden verse deprimidas, como pasa en el alcoholismo o en las adicciones a drogas, que pueden comenzar por trastornos del estado de ánimo o depresiones, y el trastorno alimentario es una forma de salir de lo depresivo, por supuesto mal lograda. Hay una marcada tendencia a la búsqueda de sensaciones corporales en detrimento de las emociones, y una pobreza de la vida afectiva. La relación con los otros o el mundo afectivo se ve muy empobrecido, por eso este es un punto importante en el tratamiento precoz de los cuadros, porque en la medida en que se cronifican van al empobrecimiento del sujeto en toda su vida relacional y sus potencialidades, porque estas son pacientes, en general, de muy buen nivel intelectual, con buenas performances académicas, pero si el cuadro se cronifica muchas veces van a una pérdida de capacidades intelectuales, creativas y profesionales, llevando a una restricción social importante.

Ya que hay fallas en la familia, ¿cómo se trabaja con ella?

El tratamiento implica necesariamente a la familia. En estos cuadros [Bernard] Brusset decía: “la dependencia con la madre se manifestará en toda su destructiva intensidad”, es decir que la dependencia a la figura de las madres, sobre todo, es intensa, por lo tanto habrá que trabajar con la paciente y con la familia para lograr este pasaje hacia la independencia y hacia la subjetivación de la mejor forma posible.

¿Cuál es el tratamiento indicado?

Es multimodal; el que lo dirige es el psiquiatra porque es el que puede tomar en cuenta la multiplicidad de factores en juego, los afectivos, los biológicos. Es importante que el psiquiatra tenga una formación en trastornos alimentarios, con la particularidad del tratamiento. Y va a requerir de otros: la psicoterapia, el tratamiento nutricional con un nutricionista, el médico internista o el pediatra de acuerdo a la edad de la paciente. Es importante que el equipo mantenga una coordinación y también una comprensión compartida del problema, porque si no, estas pacientes tienden a buscar las fracturas en el equipo para lograr beneficios.

¿Cómo funciona en Uruguay?

Hay que armar cada equipo en cada caso en particular. Cuando requieren internación, las internaciones son prolongadas, con tratamientos multidisciplinarios, y esto conlleva importantes costos para los sistemas de salud, entonces en nuestros países no existen muchos dispositivos para el tratamiento de estos casos y es necesario implementar dispositivos para cada paciente.

Si los pacientes niegan el problema, ¿la atención es contra su voluntad?

Sí, en general estas pacientes muestran una oposición activa a iniciar el tratamiento, pero si uno lo sostiene con firmeza, adhieren. Es importante que la familia lo sostenga a pesar de la negativa de la paciente a tratarse. También es importante decir que, si bien estos cuadros se van a manifestar en la alimentación y en la conducta alimentaria, el problema no es la comida, sino que se expresa a través de la comida, por lo tanto los tratamientos nutricionales aislados están condenados al fracaso; estas pacientes no pueden quedar sólo en un tratamiento a cargo de un nutricionista porque va a fracasar. Es un síntoma de un sufrimiento afectivo que debe ser tratado. En general, son tratamientos prolongados.

Una paciente anoréxica va a sentirse en plenitud de su dominio y de su control en la medida en que adelgaza, lo que para nosotros es una preocupación, porque la coloca en una fragilidad y vulnerabilidad física y psíquica.

¿Cuáles son los criterios de internación?

La mayoría de estos cuadros se tratan de manera ambulatoria, pero hay ciertos criterios de gravedad que están protocolizados a nivel mundial que suponen la necesidad de una internación que puede ser de urgencia o planificada, por ejemplo cuando hay un cuadro depresivo asociado, cuando el descenso de peso es muy rápido o se mantiene, o cuando no hay una adherencia al tratamiento, o las alteraciones alimentarias generan una crisis familiar muy profunda por la negativa de la joven a alimentarse. Hay muchos lugares en el mundo donde lo que se plantea es que la internación debe ser bajo ciertas condiciones; hay un encuadre de hospitalización que supone la separación del medio familiar, es decir, la internación de la paciente sin la presencia de los padres y con el establecimiento de un contrato de peso; es decir, se fija un rango de peso en el cual a la paciente se le va a otorgar el alta. Este es un elemento central del tratamiento, que se fija tanto en ambulatorio como en internación; es un rango de peso en el cual la paciente debe mantenerse, que genera la seguridad de los médicos de que no entre o no se mantenga en desnutrición, y también la tranquilidad de que no se le va a dejar que aumente de peso indefinidamente, que es el miedo principal de estas pacientes.

En una presentación dijiste que sólo 50% de las pacientes anoréxicas son tratadas. ¿Qué pasa con ellas?

Las pacientes que no se tratan en un alto porcentaje tienden a cronificarse y esto trae repercusiones importantes, no sólo desde el punto de vista físico −como la osteoporosis, la disminución de la perspectiva de vida, la infertilidad−, sino también alteraciones en la calidad de vida y en lo psicológico, como puede ser la restricción social, la pérdida de potencialidades y capacidades.

¿Hay una falta de afecto o es una percepción de falta de afecto?

Siempre es subjetiva, pero en general, si bien estos cuadros se presentan o se instalan en la adolescencia, muchas veces encontramos fallas más tempranas que pasaron desapercibidas, por ejemplo dificultades en la separación, vivencias depresivas más tempranas que emergen en la adolescencia, porque es la etapa donde hacen eclosión cuadros que de repente pasaron desapercibidos en la infancia. En general, estas pacientes anoréxicas son descriptas por los padres como niñas que nunca causaron problemas, y el problema aparece con la adolescencia.

¿Cuál es la mortalidad a causa de trastornos alimentarios?

Es de alrededor de 7%. La mitad, como consecuencia de la desnutrición, y 24% o 25% por suicidio, lo que indica el sufrimiento que acompañan estos cuadros: la asociación de trastornos alimentarios e intentos de autoeliminación es alta, y la asociación de trastornos de la alimentación con lesiones autoinfligidas, como cortes, también es frecuente, sobre todo y particularmente con la bulimia.

A las pacientes que no son tratadas ¿el trastorno puede durarles toda la vida?

Los trastornos alimentarios pueden evolucionar hacia la cronicidad, pueden curarse y no volver a repetirse, o pueden funcionar en empujes y remisiones en ciertos momentos de la vida en que la persona está sujeta a una situación de estrés o de angustia. Entre 60% y 80% de las pacientes se cura y retoma el patrón alimentario próximo a la normalidad, por eso es tan importante el tratamiento.

¿Y al conocer el daño tan grave que les pueden provocar estos trastornos no modifican la conducta?

En general, no; estas pacientes no mejoran porque uno les explique que su trastorno les va a producir un daño físico, porque funciona como toda adicción: un alcoholista sabe que el alcohol le va a provocar un daño, un fumador sabe, pero eso solo no es suficiente para iniciar o emprender un tratamiento. En general, el deseo de tratamiento va a venir de otros, de los padres, de los cuidadores, de los médicos, pero no de la paciente. Además, estas pacientes tienen la paradoja de que encuentran fuerza en el reforzamiento de la conducta. Una paciente anoréxica va a sentirse en plenitud de su dominio y de su control en la medida en que adelgaza, lo que para nosotros es una preocupación, porque la coloca en una fragilidad y vulnerabilidad física y psíquica. Para ella, da sensación de plenitud y de dominio.

¿Qué podemos hacer como sociedad?

El mensaje social de modelo femenino es muy importante. También lo es el rol moderador que pueda asumir la familia y la pesquisa, que los médicos tengamos presentes estos cuadros para poder detectarlos oportunamente y tratarlos adecuadamente, no minimizar el impacto de estos cuadros. El médico está preparado para tratar los cuadros médicos, pero los de la esfera psicológica que tienen una presentación en el cuerpo generan miedo, porque no saben cómo tratarlos. Eso hace que se demore la consulta con el especialista. También es importante la pesquisa en ámbitos educativos, para que estén alertas, porque los profesores pueden detectarlo. Muchas veces los compañeros detectan que vomita en el baño del liceo, o se preocupan porque ven que una compañera adelgaza, o no come con ellos en el comedor. Muchas veces los propios jóvenes alertan a los adscriptos, a los profesores o a los padres de lo que está pasando.

¿Se manifiestan por igual en todos los estratos sociales?

En general, tienden a expresarse en medios socioeconómicos más elevados que en medios más carenciados, por el peso que tienen la imagen corporal y el ideal de belleza y de modelo femenino.