Lo anunció el lunes el ministro de Salud Pública, Daniel Salinas, y el miércoles se aprobó la resolución: las cirugías y los estudios diagnósticos intervencionistas coordinados se reanudarán en el correr de mayo. El 13 de marzo, al declarar la emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud Pública suspendió las cirugías –a excepción de las que fueran de urgencia y las oncológicas–, los estudios diagnósticos intervencionistas –aquellos que requieren manipulación de la vía aérea– y las policlínicas con especialistas, al menos en el formato que las habíamos conocido hasta ahora (muchas instituciones empezaron a hacerlas luego de manera telefónica). La resolución, firmada por el director general de la Salud, Miguel Asqueta, y por el presidente de la Junta Nacional de Salud (Junasa), Luis González Machado, explica que la reanudación progresiva de estas actividades se da a 55 días del transcurso de la pandemia, “con un bajo número de casos activos y sin sobrecarga del sistema sanitario en cuanto a ocupación de camas y equipos, tanto en cuidados moderados como intensivos”.
Para reanudar estas actividades, la resolución indica que los responsables de la Dirección General de la Salud (Digesa) y de la Junasa “mantuvieron múltiples encuentros de trabajo técnico” con representantes de los prestadores de salud públicos y privados y con las tres gremiales médicas –Sindicato Médico del Uruguay (SMU), Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) y Federación Médica del Interior– “a efectos de elaborar y consensuar un protocolo de actuación”.
Los procedimientos que se habilitan a hacer ahora son los de “coordinación priorizada”. Para esto, según el protocolo, las direcciones técnicas de los prestadores de salud tendrán que reevaluar la situación clínica de los pacientes a los que se les habían suspendido las cirugías coordinadas a partir del 13 de marzo, e identificar “a los pacientes portadores de patologías que por su naturaleza tengan alta probabilidad de agudización, complicación o progresión”.
Esas coordinaciones priorizadas deberán agendarse de forma de mantener una reserva de camas de cuidados intermedios y moderados en caso de que haya eventuales brotes de covid-19: la recomendación es que la reserva sea de 40%, pero se explicita que “de ninguna forma podrá ser menor a 25% de las camas totales disponibles”. Estas disposiciones rigen para todos los prestadores del SNIS –hospitales, mutualistas, seguros privados–, así como para el Hospital de Clínicas, el Militar y el Policial.
Según había declarado el martes de noche Luis González Machado en diálogo con Radio Uruguay, y confirmó ayer la diaria, las cirugías se coordinarán a partir del lunes 18 de mayo y los estudios diagnósticos intervencionistas a partir del lunes 25. La resolución menciona que el protocolo de actuación será revisado quincenalmente y que podrá ser modificado en cualquier momento por la Digesa, en función de la evolución de la pandemia.
Protocolo de actuación
A quienes se les coordinen las cirugías y los estudios diagnósticos intervencionistas de coordinación priorizada, entre diez y 14 días antes de la cirugía se les hará un “triage estructurado”: un cuestionario que indaga si en los últimos siete días la persona ha presentado un cuadro febril o de impregnación viral (fiebre, escalofríos o chuchos de frío; temperatura de más de 37,3ºC por más de dos días; dolores articulares o cefalea asociada a malestar general), síntomas respiratorios persistentes sin otra causa que lo explique (tos; dificultad para respirar; rinitis, dolor de garganta al trabar, secreción nasal, pérdida del gusto o del olfato; conjuntivitis; náuseas, vómitos, diarrea, dolo abdominal), y se le pregunta si en los últimos 14 días tuvo noción epidemiológica de contacto estrecho con alguien que tuviera covid-19 (si regresó de un viaje en el extranjero, o si tuvo contacto con alguien que viniera de un área de circulación de covid-19 o con un caso sospechoso o confirmado: se aclara que el contacto estrecho se considera a la pareja, los convivientes, o a un compañero de trabajo con el que hubiera estado compartiendo más de dos horas en un área cerrada sin respetar las medidas de distanciamiento, o un contacto menor a dos horas compartiendo manipulación de materiales, instrumentos o dispositivos sin higienizar o no higienizables, como hojas y documentos). El protocolo explicita que se considerará “paciente de riesgo o sospechoso” a aquel que presente un cuadro clínico compatible con covid-19 y que haya respondido afirmativamente alguna de las dos preguntas relativas al cuadro febril y a síntomas respiratorios o si presenta un criterio epidemiológico positivo.
Si la persona no es considerada de riesgo ni sospechosa, se la obligará a estar al menos durante diez días en aislamiento social domiciliario (por si es asintomática o todavía no ha comenzado a manifestar los síntomas). Luego, el anestesista u otro especialista habilitado por el equipo que le hará la intervención le hará de nuevo el triage estructurado. “En caso de continuar siendo negativo el criterio allí establecido, se procederá a efectuar la cirugía prevista en un plazo no menor a las 72 horas”, establece el protocolo. Si en la entrevista surgieran “elementos de sospecha clínica, se realizará el estudio diagnóstico PCR-RT y se condicionará la cirugía al resultado del mismo”.
El protocolo detalla, también, el procedimiento a realizar ante intervenciones de urgencia y de emergencia, algo que, en los hechos, ya se estaba haciendo.
En el caso de las intervenciones de emergencia -aquellas en las que hay riesgo de la vida- el personal aplicará las medidas de bioseguridad para covid-19 y en todos los casos se le hará a la persona el test por PCR para definir las conductas de protección y el seguimiento posterior. Para las cirugías y los estudios intevencionistas de urgencia, se evaluará al paciente mediante el triage estructurado covid-19 y, en función del resultado, se decidirán las medidas de protección. Si no clasificara como paciente de riesgo para la infección de covid-19, la pauta establece que la intervención se haga con las medidas de seguridad habituales; se aclara que el equipo de profesionales actuante, con autorización de la dirección técnica de la institución, podrá hacer el diagnóstico por PCR. En cambio, si fuera hubiera sospechas de que puede tener la infección, se procederá del mismo modo que con los pacientes a los que se le hacen intervenciones de emergencia.
Gremios y prestadores
Daniel Montano, cirujano y dirigente del SAQ, dijo que el sindicato participó en una primera reunión pero que no avaló el protocolo porque no llegó a haber un segundo encuentro y expresó que lo conversaría con sus colegas. De todos modos, comentó que es necesario retomar las cirugías y estudios diagnósticos de coordinación. Dijo que en estos 55 días la actividad anestésico-quirúrgica debió de haber disminuido “más de 50%”. Expresó, además, que el SAQ había sugerido que todos los pacientes que fueran a ser intervenidos fueran hisopados, pero reconoció que “desde el punto logístico no se puede hacer” y que “hay que entender que en alguna parte del país no tiene sentido: si en Rivera o Tacuarembó no hay casos positivos, ¿qué sentido tiene hisopar al paciente?”, preguntó, y por eso dijo que es bueno que el protocolo “tenga flexibilidad”. Dijo que es fundamental proteger al personal de salud, porque son recursos humanos superespecializados.
Patricia Nava, presidenta de Femi, remarcó también la necesidad de cuidar a los profesionales de la salud. La Femi ha participado en reuniones, para lo que ha consultado también a cirujanos y ginecólogos del interior. Al igual que Montano, Nava valoró la flexibilidad, y dijo que hay que “redoblar las medidas” en los departamentos con casos de covid-19. Nava adelantó que el lunes tendrán una reunión con el SMU, la Junasa y la Digesa para reabrir las policlínicas a partir del 26 de mayo. Femi trabaja en el desarrollo de la telemedicina y dijo que eso ayudará al momento de reabrir las policlínicas, porque si el mecanismo está bien desarrollado, algunos pacientes podrán ser vistos a distancia, mientras que otros tendrán que ser vistos en domicilio y otros deberán ir a la policlínica. De esa forma, esperan disminuir la concurrencia presencial, con el grado de exposición que esto implica.
Raúl Rodríguez, presidente del CASMU, está de acuerdo con el protocolo aprobado. Dijo que recién llegó el frío y que todo dependerá de cómo evolucione la pandemia. Por lo pronto, el CASMU está evaluando destinar 20 camas de CTI que había reservado para pacientes covid-19 para pacientes a los que se les hagan “cirugías del día”, es decir, aquellos que sufren intervenciones cuya internación posoperatoria no requiere extenderse más que ese día. Esa área no se ha utilizado por el momento; Rodríguez dijo que el CASMU tiene, por ahora, sólo una paciente en CTI y otra en cuidados intermedios.
Carlos Cardoso, presidente de la Federación de Prestadores Médicos del Interior también participó en las reuniones. Al igual que Rodríguez, aclaró que las instituciones continuaron haciendo cirugías de emergencia, de urgencia y oncológicas en estos 55 días. Dijo que esto es para retomar las intervenciones coordinadas, pero advirtió que el porcentaje de camas libres que hay que dejar “va a llevar a que tal vez los procedimientos no sean tantos”, aunque en ese caso se distribuirán en un lapso mayor de tiempo.