El desarrollo del primer nivel de atención, contar con un sistema de vigilancia epidemiológico, con un sistema nacional integrado de salud con un fuerte liderazgo de la autoridad sanitaria, además de disponer de historias clínicas electrónicas, una amplia red de internet y una ley de servicios de comunicación audiovisual, han sido, para Wilson Benia, representante en Sistemas y Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Uruguay, aspectos clave a la hora de responder a la demanda asistencial por covid-19. Benia es médico, magíster en Epidemiología, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y tiene un diplomado en Salud Pública. Charló con la diaria la semana pasada, mientras se desarrollaba el intercambio “Fortalecimiento de los modelos de atención sanitaria y manejo clínico de pacientes afectados por covid-19”, organizado por la OPS y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo para países de la región. En ese intercambio, profesionales de Perú, Bolivia, Paraguay y Uruguay dialogaron con expertos españoles –Sergio Minué, Helena Lestido-Quigley y Jesús Millán–, quienes transmitieron su experiencia sobre el abordaje clínico hospitalario, el rol del primer nivel de atención en respuesta a la pandemia y la desescalada de los mecanismos de distanciamiento físico.

A diferencia de lo que ocurrió en España, en donde, en palabras de Benia, se dio una respuesta “hospitalocéntrica”, en Uruguay la enorme mayoría de los casos (87%, según cifras del Ministerio de Salud Pública, MSP) han sido atendidos en domicilio o por medio de dispositivos del primer nivel de atención. Benia destaca que esa fue una “ventaja comparativa” de Uruguay: “Se le dio el mensaje a la población de que permaneciera en sus casas, que alguien iba a comunicarse con ellos para atenderlos, pero eso no sucedió en España, entonces la gente fue al hospital, se concentró en las puertas de emergencia y fue motivo también de transmisión de la enfermedad, y se generó ese fenómeno de saturación de los servicios hospitalarios”, explicó.

Mencionó también que tener “un sistema de vigilancia epidemiológica activo y lo más robusto posible” es otra ventaja que han mostrado los países, entre ellos Uruguay, porque su sistema había sido mejorado a partir de la respuesta a la gripe H1N1, y señaló que eso “le permitió detectar precozmente los primeros casos”. Valoró, además, que fue “muy positivo el desarrollo de las capacidades nacionales para el testeo” que se implementó tanto para los contactos de los casos como para los brotes, como se hizo en los residenciales de ancianos y en Rivera, y permite identificar en qué medida está circulando el virus.

En cuanto a la respuesta asistencial, Benia explicó que “son mejores los indicadores en aquellos países que tienen sistemas nacionales de salud lo más integrados posible y lo más robustos posible en cuanto a la capacidad de rectoría del Estado y de la autoridad sanitaria sobre los efectores y los prestadores de salud. No en vano se destacan Costa Rica, que tiene la Caja Costarricense como gran prestador de salud, y Uruguay, que tiene un sistema nacional integrado de salud que articula a los prestadores y logró activar en esta respuesta toda la memoria institucional de una rectoría que venía funcionando y lograba alinear a los prestadores en un conjunto de prioridades como fueron en su momento las metas asistenciales o los Objetivos Sanitarios Nacionales”. Como ejemplo de eso mencionó los acuerdos del MSP con las mutualistas, con la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y con las emergencias móviles cuando se distribuyeron los residenciales para la atención sanitaria.

Benia valoró como “un capital” la posibilidad de “articulación entre actores políticos, organizaciones sociales, actores de la sociedad civil y académicos para generar los esquemas de acuerdo y de negociación para salir a la opinión pública con un discurso articulado que no desconcierte a la población sobre qué es lo que hay que hacer”, y comentó que “los países saneados de corrupción han logrado mejor respuesta”. El especialista destacó, particularmente, “la apertura de los decisores gubernamentales al intercambio con los académicos y con la comunidad científica, que a su vez tiende puentes con la comunidad científica de otros países”.

Aunque no se lo asocie de inmediato, la expansión de la historia clínica electrónica y el despliegue de internet también contribuyeron al desarrollo de atención descentralizada (desde la agenda electrónica hasta la atención en emergencias móviles) y de la telemedicina. A principios de abril se aprobó la Ley 19.869, que, tal como explicó Benia, dio un marco legal para que las prestaciones brindadas por telemedicina se integren a la historia clínica electrónica, cosa que “no ocurre en otros países, en los que los médicos se niegan a hacer telemedicina porque no hay un marco legal que los proteja”. Para la comunicación de riesgo, Benia señaló también la incidencia de la Ley de Servicios de Comunicación Audiovisual, que permitió disponer de espacios televisivos y radiales.

Las medidas y el después

Con respecto a la conveniencia de aplicar medidas de contención para controlar el virus –más restrictivas de las libertades personales– o de mitigación –que intentan minimizar su impacto pero parten del supuesto de que no se podrá controlar la epidemia–, Benia respondió que “fue muy acertado generar una lógica muy pragmática de activación de todos los elementos posibles de los dos componentes: contención y mitigación”. Puntualizó que fue beneficiosa “la combinación de las medidas de salud pública de distanciamiento social, de cierre de la posibilidad de aglomeraciones –como fue la suspensión clases y de espectáculos deportivos y artísticos–, con otras medidas, como controles cada vez más rigurosos en la frontera, la activación del sistema de vigilancia epidemiológica, poner en alerta a los equipos de salud para que precozmente detectaran los síntomas respiratorios de los pacientes y los sometieran al testado, y, por supuesto, el aislamiento y el seguimiento de los contactos, porque no sólo es cuestión de aislarnos, sino de hacer un seguimiento, de ver si aparecen los síntomas y se convierten en casos. Toda esa estrategia combinada es lo que genera la respuesta con mejores indicadores como tiene Uruguay”, concluyó.

En cuanto a la desescalada, es decir, empezar a salir de las mayores restricciones, Benia señaló que en lo asistencial el primer nivel seguirá jugando un papel central, por los nuevos casos o brotes que puedan presentarse, y también para identificar las secuelas de la pandemia, tanto desde el punto de vista de la salud física y mental como de las vulnerabilidades que acentúan las crisis económicas.

A nivel general, el especialista recomendó “mantener una activa comunicación con la población, porque la mayoría de nosotros seguimos siendo susceptibles a la covid-19”, y para eso pidió cumplir con la tríada del distanciamiento físico sostenido, un frecuente lavado de manos y el uso del tapaboca. Aconsejó que estos mensajes se den de manera verbal pero también actitudinal, porque “si veo referentes de distintos ámbitos interactuando con mucha facilidad en una actividad, sin tapaboca y sin mantener la distancia de un metro y medio, me cuesta convencerme a mí mismo del autocuidado”.