La agencia de evaluación de tecnologías sanitarias que propone crear el proyecto de ley de urgente consideración (LUC) será constituida como una persona jurídica de derecho público no estatal y “tendrá a su cargo la evaluación, la regulación y el control, acorde a la política que establezca el Poder Ejecutivo, de medicamentos, dispositivos terapéuticos, procedimientos diagnósticos y tratamientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención de la salud humana”, establece el artículo 403 del texto que aprobó la Cámara de Senadores y que el miércoles empezó a estudiar una comisión especial de Diputados.

El proyecto que había enviado el Poder Ejecutivo era más ambicioso: contenía ocho artículos más en los que se detallaban los cometidos de la agencia, la conducción, la forma de funcionamiento y los recursos, pero fueron suprimidos del texto que aprobó la comisión especial del Senado.

El cambio se hizo a partir de la propuesta del ministro de Salud, Daniel Salinas, que en la sesión de la comisión del 19 de mayo les planteó a los legisladores quitar de la LUC la creación de la agencia e incluirla en el proyecto de Rendición de Cuentas. “Hemos estudiado más de diez modificaciones al texto proyectado”, dijo, y aclaró que no sólo había recibido aportes del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) –que había propuesto quitar de la LUC la creación de la agencia–, sino también de magistrados que, al igual que el SMU, pidieron integrar el grupo asesor de la agencia. “Queremos recoger lo mejor de cada sector y presentar una propuesta a más tardar en la Rendición de Cuentas. Tenemos un plazo de aproximadamente 40 días”, había dicho el ministro.

Algunos legisladores oficialistas se resistieron al principio, pero luego consensuaron establecer en la LUC el compromiso de crear la agencia y presentar los detalles de su organización, actividad y recursos “en la primera instancia presupuestal a la aprobación de la presente ley”, tal como dice el artículo 404 de la LUC, de modo de garantizar “la inmediata puesta en funcionamiento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias”.

Cometido e integración de la agencia

El texto del Ejecutivo proponía crear una agencia de evaluación, pero en el capítulo se la nombraba como “de evaluación y control”, y el propio Salinas expresó en la comisión que “la palabra ‘control’ está expresada en el título, pero no en el contenido”. En el título del proyecto votado en comisión los legisladores nombraron a la agencia como “de evaluación de tecnologías sanitarias”, y en el artículo 403 se explicitaron que tendría a su cargo “la regulación y control” de las tecnologías sanitarias; en el plenario, el senador colorado Adrián Peña pidió que se incluyera la palabra “evaluación” en el artículo 403, por sugerencia del senador nacionalista Sergio Abreu, que fue el redactor de los dos artículos de la agencia.

Este será uno de los puntos que las autoridades del SMU solicitarán cambiar esta semana, cuando sean recibidas por la comisión especial de la LUC de la Cámara de Diputados. Para recoger insumos, el SMU hizo un seminario el jueves 11 en el que convocó a la academia, la Organización Panamericana de la Salud, expertos y médicos –varios de ellos habían planteado la necesidad de crear una agencia de este tipo en la 9ª Convención Médica, en 2014–, y ha mantenido reuniones con las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP).

Con todos estos insumos, el SMU elaborará una propuesta de texto de proyecto de ley con los puntos sobre los que hay consenso y se la hará llegar al MSP, informó a la diaria el presidente del SMU, Gustavo Grecco. “Queremos que el país tenga la mejor agencia posible para su sistema de salud y nuestra idiosincrasia. No podemos importar un modelo sin considerar nuestro sistema de salud, que es muy particular”, sostuvo.

Según Grecco hay consenso en que la agencia “sea una persona pública no estatal que tenga independencia técnica, que elabore recomendaciones para la incorporación de tecnología sanitaria dentro de determinados plazos, dotando de agilidad al sistema en la inversión y en la desinversión, es decir, en la caída de aquellas tecnologías que resulten obsoletas y que generen costos y no beneficios al sistema”.

El jerarca agregó que “se discutió mucho sobre las características de la agencia, si debe ser sólo de evaluación y de elaboración de recomendaciones o, además, de regulación y control, lo cual sería una estructura mucho mayor, mucho más compleja”. En ese sentido, dijo que “hay posiciones encontradas, pero hasta donde sabemos estamos hablando de una agencia de evaluación”, y calificó de “exceso” haber incorporado lo de regulación y control: “esos términos no deberían haberse incluido en el texto que se aprobó en el Senado”.

Consultado por la diaria, el senador Abreu expresó que incluyó en la agencia el cometido de controlar las tecnologías sanitarias para seguir el modelo de Argentina, Brasil, México y Colombia, pero que “el grado de control o lo que se pueda ir avanzando es un tema que vamos a conversar adecuadamente, para no crear un proyecto que tenga imprecisiones técnicas y, sobre todo, que no se ajuste a la dinámica institucional del país”. Aclaró que todo esto será tenido en cuenta para redactar los aspectos que faltan de la agencia, y adelantó que seguramente se incluya en la Ley de Presupuesto y no en la de Rendición de Cuentas.

Por el momento, el SMU planteará en la comisión de Diputados que el proyecto de agencia “no obligue a cosas que no puede cumplir”, y Grecco recordó que “la regulación y el control hoy son potestad del MSP”. Añadió que tiene entendido que “la intención del MSP es enviar un texto que sea una agencia de evaluación y elaboración de recomendaciones y no de regulación y control, por lo menos en esta etapa”. la diaria consultó al ministro Salinas, pero no obtuvo respuesta.

El proyecto enviado por el Poder Ejecutivo proponía que la agencia fuera dirigida por un órgano ejecutivo integrado por de tres a cinco miembros del Ejecutivo y un órgano asesor en el que hubiera representantes de la Junta Nacional de Salud del MSP, el Fondo Nacional de Recursos (FNR), la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), la Facultad de Química de la Udelar y el Institut Pasteur, todos ellos designados por el Ejecutivo.

El SMU propone que el órgano asesor esté integrado por representantes de la academia (para lo que tienen que estar otros órganos de la Facultad de Medicina de la Udelar, pero también de universidades privadas), del Parlamento, del Poder Judicial y de organizaciones sociales; sugiere que los referentes sean nombrados por el Ejecutivo, pero a propuesta de las organizaciones. El texto del Ejecutivo establecía que los miembros de la agencia fueran personas de notoria competencia e idoneidad en el tema y que no tuvieran ningún vínculo con proveedores de tecnología médica, con la industria farmacéutica ni con prestadores de salud. Tanto Abreu como Grecco reafirmaron esas condiciones.

Riesgos del financiamiento

Los artículos 405 y 406 de la LUC proponen dos mecanismos para financiar las prestaciones y los medicamentos de alto precio: incluir al FNR entre los organismos que pueden recibir “donaciones especiales” exclusivamente para financiar prestaciones y medicamentos de alto precio no incluidas en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) y que cuenten con la aprobación de la indicación en el registro de medicamentos del MSP, en tanto que el artículo 406 propone transferir 25% del valor de los activos del Fondo de Bienes Decomisados de la Junta Nacional de Drogas y 25% del valor de los bienes decomisados por la ley de lavado de activos para procedimientos de medicina altamente especializada y medicamentos de alto precio.

Con esto, según decía el Ejecutivo en la exposición de motivos, se buscó crear “fuentes alternativas de financiamiento para tratamientos de salud de alto costo, como forma de favorecer el acceso a la población a este tipo de tratamientos”. Pero se desconoce cuántos recursos sumará esta solución que, en cierto modo, restará. Con el mecanismo de donaciones especiales las empresas son exoneradas de impuestos por 81,25% de lo que donan, por lo que sólo aportan 18,75%. “Creemos que el Estado pone mucho en resignación fiscal y la cantidad que se obtiene es pequeña”, había expresado Salinas en la comisión especial del Senado, cuando reconoció una segunda limitación: las instituciones que reciban donaciones especiales no pueden recibir subsidios, y el FNR recibe, desde 2007, parte de lo que recauda el 5 de Oro.

Esos fueron, justamente, dos de los reparos que planteó el senador y ex ministro de Salud Daniel Olesker (Frente Amplio, FA) durante la discusión en la comisión especial del Senado y reiteró durante la votación en el plenario. Abreu reconoció que el artículo le genera dudas por el “riesgo en materia jurídica por el tema del porcentaje del 5 de Oro”, pero que igual era necesario avanzar.

Además de estos puntos, Olesker transmitió otras preocupaciones, que no parecen ser menores. El FNR financia las prestaciones –medicamentos y otras tecnologías– que están en el PIAS; Olesker dijo que al momento de ingresarlas se toma en cuenta “la eficacia y el costo efectivo de cada prestación, y la sustentabilidad”, porque “cada cosa que ingresa se universaliza para todos”. Eso permite, entre otras cosas, hacer un cálculo anual de cuánto dinero podrá necesitarse para dar prestaciones, porque se estima la población que pueda necesitar lo que está en esa lista, que hasta ahora es finita y ha ido haciendo incorporaciones graduales.

Olesker señaló que el mecanismo de donaciones especiales expone al FNR a, luego de haber dado una prestación a alguien por el mecanismo de donación, tener que dar esa cobertura a toda persona que la necesite y lo reclame a través de recursos de amparo. Dijo, además, que la donación podrá cubrir el costo de un tratamiento, pero no de los tratamientos adicionales que se requieran. El senador añadió que hoy 13% del presupuesto del FNR lo paga Rentas Generales, por la cobertura de los usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) que no están amparados por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa).

“No decimos que vaya a pasar, pero es un riesgo que en un momento de restricción presupuestal la plata de las donaciones termine sustituyendo a la plata de Rentas Generales”, advirtió Olesker en el plenario, y puntualizó que “como la plata de donaciones va hacia determinadas prestaciones no universalizadas y la de Rentas Generales va a prestaciones universalizadas y además por los sectores de menores ingresos que son los que aún están en ASSE como no Fonasa hay un riesgo de redistribución de recursos negativa importante”. Pese a todos estos reparos, el FA acompañó la votación de estos artículos (así como los de la agencia de evaluación) porque, en palabras de Olesker, “entendemos que todo lo que se aporte al financiamiento de prestaciones y medicamentos de alto precio es bienvenido”.