Una estudiante de un liceo sanducero fue diagnosticada con tuberculosis en las vacaciones julio. En agosto, al rastrearse sus contactos, se identificó que una docente también tenía esta enfermedad, aunque no se encontró que los casos estuvieran vinculados entre sí; el episodio no llegó a ser un brote. Cuando se conoció ese segundo caso la Intendencia de Paysandú desinfectó el liceo, el área exterior de la UTU y la terminal de ómnibus con hipoclorito de sodio, como “tarea preventiva ante los focos de tuberculosis que han sido detectados”, explicaba una nota del portal de la comuna. Pero la desinfección con hipoclorito no es una medida que contribuya a impedir estos contagios. La tuberculosis es una enfermedad producida por el bacilo de Koch, también llamado Mycobacterium tuberculosis, que se transmite exclusivamente por vía aérea. “Desinfectar con hipoclorito no cambia nada; la bacteria es aérea y solamente con ventilar, abrir las ventanas, que corra un poco de aire, ya alcanza. No se fumiga, no se desinfecta nada, no es necesario hacerlo”, afirmaron en diálogo con la diaria tres integrantes del Programa Nacional de Control de Tuberculosis: los neumólogos Fernando Arrieta y Mariela Contrera, director y subdirectora, respectivamente, y la pediatra Gabriela Amaya.
El caso de Paysandú sirvió como disparador para dialogar con los profesionales de este programa de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) acerca de esta enfermedad que si bien está controlada, sigue existiendo. Durante 2019 hubo en Uruguay 1.166 casos de tuberculosis, con una tasa de incidencia de 30 casos cada 100.000 personas; esa proporción es superior a la de 2015, cuando la Organización de las Naciones Unidas incluyó entre sus objetivos de desarrollo sostenible el de poner fin a la epidemia de tuberculosis a nivel mundial en 2030, y Uruguay trazó una línea imaginaria para llegar a una tasa de cinco casos cada 100.000 en 2030 (ver gráfica 1). Los números no han avanzado en esa dirección pero, tal como planteó Amaya, ha aumentado la búsqueda de casos y eso repercute en la incidencia; por otra parte, sí está bajando la incidencia de la mortalidad (ver gráfica 2). Los profesionales pidieron no generar alarma ni estigmatizar, y recalcaron que “se están haciendo cosas para mantener el control” y que “la población tiene que estar informada: saber que puede consultar, que puede acceder a un diagnóstico y al tratamiento, que es gratuito”.
Diferencias con la covid-19
En medio de la alarma generalizada por el nuevo coronavirus, los integrantes del programa aclararon –así como también lo hizo el referente sanducero de la CHLA-EP al ser consultado por medios locales– que la tuberculosis no es comparable con la covid-19. En primer lugar, la tuberculosis es provocada por una bacteria, mientras que la covid-19 es causada por un virus (el SARS-CoV-2). La forma de contagio de la tuberculosis es exclusivamente por vía aérea (no se transmite por tomar mate ni por tocar superficies contaminadas), mientras que el coronavirus sí se puede transmitir por contacto, de ahí la insistencia en la desinfección. “El bacilo se vehiculiza en gotas microscópicas absolutamente, se llaman gotitas de Pflügge, que pueden quedar en suspensión en el aire [y alguien las respira] por eso es de transmisión aérea. El bacilo cuando cae se deseca rápidamente y se vuelve inviable”, explicó Contrera. Para contagiar la tuberculosis el contacto tiene que ser prolongado, por un período “de cuatro a seis horas en un ambiente cerrado en el que hay hacinamiento”, dijeron, y esto determina que el protocolo de la CHLA-EP para estudiar a los contactos de alguien con tuberculosis –en lugares de estudio, de trabajo y de residencia– sea diferente al que se aplica para la covid-19.
Amaya comentó que la tuberculosis “es de muy lenta progresión; pueden estar meses o años hasta desarrollar la enfermedad, así que es muy difícil asegurar el nexo”.
Otra diferencia es que, hasta donde se sabe, las personas con covid-19 que son asintomáticas pueden contagiar, pero “ese no es el caso de la tuberculosis: sólo contagia aquel que está enfermo”, explicó Amaya. Añadió que “uno puede estar en contacto con la bacteria y demorar mucho tiempo en desarrollar la enfermedad o incluso puede no desarrollarla nunca, depende de la inmunidad propia”. Evitar el hacinamiento, tener una buena nutrición y ventilar los ambientes son las claves para evitar los contagios de tuberculosis.
En el rastreo de contactos, si se identifica a una persona con tuberculosis que no ha desarrollado la enfermedad, se le da un tratamiento preventivo –con un antibiótico llamado isoniacida– y eso disminuye en gran medida la posibilidad de que la desarrolle en un futuro. A las personas con tuberculosis no se las encuarentena, aclararon los profesionales, que señalaron que si el tratamiento es hecho correctamente, a los 15 días de iniciarlo ya dejan de contagiar.
Diagnóstico y tratamiento
“Tos y expectoración por más de 15 días puede ser tuberculosis”. Aunque Amaya repitió este enunciado, dijo que se trata de una vieja frase que sirve para sospechar de un caso de tuberculosis pulmonar; para detectarla el diagnóstico se hace a partir de una muestra de expectoración, que se estudia por métodos moleculares o directamente con el microscopio, que luego se manda a cultivar para confirmar la bacteria y la sensibilidad a los antibióticos; a eso se le añade una placa de tórax. Si la bacteria afecta a otros órganos, se extrae una muestra biológica de la zona afectada; Amaya explicó que los síntomas varían según el órgano afectado y que, por ejemplo, si es ósea provoca fiebre, dolor y deformación del hueso.
La tuberculosis puede afectar a varios órganos: si bien 90% de los casos afecta a los pulmones, puede afectar también a la pleura, el encéfalo y los huesos; sólo contagian quienes tienen tuberculosis pulmonar.
Los planes para matar al bacilo incluyen como mínimo tres y cuatro antibióticos que deben tomarse por un tiempo que puede llegar a durar nueve meses: durante los primeros dos meses, las tomas son diarias y en los últimos cuatro a seis meses, en general, se toman tres veces por semana. El tratamiento cura, pero hay que hacerlo bien, de ahí que tenga que ser “observado y estrictamente supervisado”, lo que implica que alguien del equipo de salud constate que la persona tomó correctamente la medicación cada día. Dijeron que ocurre que a veces la persona se siente bien, o sabe que ya no contagia, y deja de hacerlo, pero que es necesario completarlo para que no genere resistencia a los antibióticos. “La resistencia es un gran problema de salud a nivel mundial porque casi no hay antibióticos para algunas formas de tuberculosis, entonces hay que tener mucho cuidado y mantener el tratamiento supervisado es fundamental”, explicaron los profesionales.
Hasta ahora las vías de supervisión implicaban que la persona se trasladara a un centro de salud de la CHLA-EP o que asistiera a la policlínica más cercana. A partir de la pandemia, la CHLA-EP incluyó otra estrategia de supervisión que suele usarse en Estados Unidos y Canadá, dijo Contrera: la videollamada o la grabación por Whatsapp. Si bien no es posible aplicarla con todas las personas por el acceso a aparatos y a conectividad, los especialistas dijeron que la experiencia ha sido muy buena.
Según los especialistas, “Uruguay tiene un control de la resistencia que es excepcional” y “las tasas de resistencia son bajas” (0,4%), pero remarcan que eso “nos habilita a decaer en la asistencia de la supervisión”.
La vacuna BCG, que es contra la tuberculosis, no evita los contagios. Amaya explicó que el gran logro de la BCG es haber disminuido las formas graves, como la meningitis tuberculosa y la enfermedad diseminada, que antes eran la principal causa de muerte por tuberculosis.
Principales desafíos
“En los últimos años el aumento no es exponencial, pero en la tendencia de la incidencia es creciente”, afirmó Amaya. Dijo que la Organización Mundial de la Salud señaló años atrás que Uruguay tenía una “brecha de diagnóstico”, es decir, que había una proporción significativa de personas que tenían la enfermedad pero que no estaban diagnosticadas; entonces la CHLA-EP hizo mayor hincapié en el diagnóstico. Amaya entiende que el aumento de casos no refleja una mayor transmisión, sino una mejor detección, fundada en que tanto los pacientes como el personal de la salud tienen más presente esta enfermedad.
Según los datos de 2019, la tuberculosis “afecta mayoritariamente a la población joven y económicamente activa” y “predomina en las zonas donde se concentran poblaciones con alta vulnerabilidad social y en grupos de riesgo específicos”. Arrieta mencionó que el mayor riesgo de contagio son los contactos convivientes, es decir, las personas que conviven con alguien con tuberculosis pulmonar, y le siguen las personas privadas de libertad y las personas que viven con VIH.
Los casos en niños aumentaron en la última década y, al detectarlo, los pediatras empezaron a hacer un mayor rastreo: llegaron a un pico de 57 casos en 2014 y luego descendieron (se diagnosticaron 42 en 2019). Amaya dijo que en la mayoría de ellos tenían algún integrante de su familia que los había contagiado. Como particularidad de la tuberculosis pediátrica, apuntó que se está viendo, en mayor proporción que en adultos, más formas de tuberculosis extrapulmonar, como óseas y meníngeas.
Podría pensarse que la mayor preocupación por las enfermedades respiratorias motivaría una mayor consulta para identificar casos de tuberculosis, pero no fue así. “La actual pandemia ha disminuido las consultas no sólo para tuberculosis, sino en forma general”, dijo Arrieta, que afirmó que “ha bajado el número de estudios diagnósticos para tuberculosis” porque las personas han dejado de ir a consultar por miedo a contagiarse de covid-19. “En neumología tenemos menos diagnósticos de pacientes con EPOC [enfermedad pulmonar obstructiva crónica], menos pacientes asmáticos que están consultando, los cardiólogos dicen que hay enfermedades cardiológicas que no están detectando y han reportado muertes por infarto en personas jóvenes que han fallecido en el domicilio por no consultar”, agregó.
La CHLA-EP sospechaba que eso podía ocurrir y para paliar esa deficiencia priorizó el estudio de poblaciones de riesgo. Amaya relató que “una cosa que fue muy efectiva y que dio resultado fue trabajar con los refugios”, y que en acuerdo con la Administración de los Servicios de Salud del Estado se pesquisó a las personas que estaban en situación de calle y que fueron derivadas a refugios y diagnosticaron casos, que iniciaron tratamientos.