Con la experiencia de un año de coronavirus y récord de internaciones, la medicina intensiva capacita personal y propone elaborar un plan de formación a largo plazo

Con 131 personas con covid-19 internadas en CTI –el máximo registrado hasta el momento– y con el cansancio de sostener durante un año los máximos cuidados de protección personal, médicos y enfermeros que asisten a pacientes críticos no ven la hora de que pase la tormenta. “Con el aumento de casos positivos, seguramente dentro de dos o tres semanas vamos a tener la mayor cantidad de pacientes en CTI. Necesitamos que disminuya la movilidad, que se puedan sumar los instrumentos a nivel individual y de gobierno para que sean lo más efectivos posible, porque si no va a ser incontrolable la cantidad de pacientes graves que nos van a llegar”, expresó, en diálogo con la diaria, Arturo Briva, docente grado 4 de la Cátedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) e integrante del equipo de intensivistas del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH).

“Ahora se trata de una carrera entre la velocidad de vacunación y la velocidad de propagación del virus”, expresó Briva, que espera ver un doble efecto de la vacunación –sobre el personal de salud y sobre la cantidad de enfermos graves– y advirtió que los resultados no serán inmediatos. Detalló que la inmunidad del personal de salud podrá alcanzarse a mediados de abril, cuando hayan pasado dos semanas de recibida la segunda dosis, pero hasta entonces se mantendrá el riesgo de tener déficit de personal (por cuarentena o aislamiento). En cuanto a la inmunidad de la población, dijo que la experiencia internacional está mostrando que “a las tres o cuatro semanas de la segunda dosis empieza a bajar la presión sobre los sistemas de salud y empiezan a disminuir los cuadros graves, que es el objetivo”, puntualizó. “Para cualquiera de las dos metas precisamos disminuir la velocidad de propagación del virus. El plan de vacunación logra vacunar a una velocidad fija, que es lineal, y el virus tiene una capacidad de dispersarse que puede ser exponencial; el virus se contagia, pero la vacuna no se contagia”, comparó. “Si no logramos frenar la circulación del virus no va a haber velocidad de vacunación que nos dé protección ni al personal de salud en la primera etapa ni a la población general con la suficiente velocidad como para mejorar la condición sanitaria y bajar la cantidad de enfermos graves y las muertes”, planteó, y recomendó vacunarse para controlar la epidemia.

Briva mira de reojo la situación en Brasil, donde la variante P1 se está expandiendo y, con ella, la facilidad de diseminación del virus. “Semanalmente con el grupo de medicina intensiva del GACH compartimos información, y los números de Rio Grande do Sul son pésimos en diseminación comunitaria, en consumo de camas de CTI. Es un peligro latente, y lo mejor que podemos hacer es protegernos nosotros, vacunarnos, porque en la frontera seca es imposible controlar el tráfico y la diseminación”, expresó.

Miedos individuales y colectivos

En febrero de 2020, cuando vieron que los CTI de Italia y España estaban desbordados, los intensivistas empezaron a definir qué tratamientos iban a hacer y cómo evitarían contagiarse, contó Briva.

La preocupación y el miedo al contagio se extienden hasta hoy. “Empezamos a tratar a todos los pacientes que ingresan a CTI como potenciales sospechosos de covid-19 hasta que lo descartamos o lo confirmamos, y eso ha desgastado muchísimo a la enfermería y a la medicina intensiva”, que se tiene que proteger por completo ante cada paciente, expresó. Briva siente que el pico de diciembre y el de ahora “vuelven a presionar sobre una estructura que viene cansada”. Además, las certificaciones aumentan cuando crecen los casos de covid-19 a nivel comunitario, no tanto por los contactos a nivel laboral, sino en la comunidad.

“Si estás vacunado, trabajás más seguro”, expresó Briva, y recalcó que “cualquier trabajador que trabaja inseguro, angustiado, trabaja peor”. Eso redunda en la atención: “Si podemos empezar a trabajar con menos medidas de aislamiento vamos a mejorar mucho la calidad de la asistencia, porque si yo estoy a 15 minutos tuyo cuando te pasa algo en el CTI, seguro que mi respuesta no va a ser tan efectiva como si estoy al lado de la cama cuando te pasa lo que te pasa”. Esos 15 minutos son el tiempo que alguien demora en colocarse los equipos de protección personal, y esa tardanza se da al asistir a un paciente con covid-19 y a cualquier paciente antes de que tenga un resultado negativo de coronavirus.

Necesidades del país

“Estamos en un déficit crónico de intensivistas y de todo el equipo asistencial vinculado al paciente crítico: enfermería, nurses, técnicos neumocardiólogos, hace falta más gente para trabajar en los CTI”, reclamó Briva, retomando algo que quedó asentado en los informes del GACH. Para paliar esa carencia fue que se diseñó el curso de capacitación en el contexto de la pandemia (ver recuadro).

La medicina intensiva, además de mucha tecnología, requiere recursos humanos. “Lo que deberíamos tener de acá para adelante es un plan de formación de recursos humanos estable y prolongado en el tiempo y no sólo para los médicos, sino también para enfermería”, afirmó el docente. Cada año, la cátedra recibe entre 22 y 23 residentes para la formación que tardan tres años en formarse. Briva recomienda hacer una proyección en función de las necesidades del país: “Nos hacen falta muchos análisis de decir cuántas camas de medicina intensiva proyectamos para los próximos 15 o 20 años y de qué manera vamos a llegar, con qué formato de trabajo, cuántos recursos humanos vamos a requerir para eso. Eso no está hecho y es un debe de la Udelar y, en definitiva, de la comunidad médica toda”, reconoció. Pero no sólo lleva agua para su costal: “El sistema de salud es uno solo, ahora empujados por la pandemia hablamos mucho de medicina intensiva, pero probablemente si estuviéramos hablando de otra crisis sanitaria estaríamos hablando de otra especialidad y tampoco es razonable que un país vaya haciendo crecer el sistema empujado de crisis en crisis. Deberíamos tener en algún momento una planificación para que en los próximos años no salgamos a decir ‘tengo poca gente en CTI, muy cansada y con multiempleo para atender la demanda básica’”.

Datos que faltan

“Es fundamental mantener un monitoreo continuo del estado de situación, con datos confiables y actualizados, de conocimiento público y difundidos en participar entre los equipos intensivistas, con el objetivo de anticipar situaciones de saturación de camas”, expresaba un informe de medicina intensiva del GACH en diciembre. En otros informes, el grupo publicó un cuadro de variables de alerta, definidas en función de la cantidad de pacientes internados, la disponibilidad de personal y de otros recursos –como la posibilidad de hacer traslados especializados– y pidió evaluar la capacidad asistencial por departamento, de modo de pensar soluciones ajustadas a las realidades locales.

Hasta ahora, el número de camas de CTI sigue siendo divulgado por la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI). Briva comentó que si bien el MSP sacó un documento en enero en el que recoge una versión del cuadro de variables de alerta, desconocen si está siendo utilizado. Agregó que a partir de los informes del GACH “el MSP está tratando de incorporar los datos de medicina intensiva a un sistema de monitoreo que está ensamblando y ajustando, pero todavía no está funcionando con todas las variables”. A diferencia de lo que ocurrió al comienzo de la pandemia, la SUMI y el MSP están intercambiando información. Briva considera que “una de las debilidades clave” de la gestión fue que “la información más fidedigna la teníamos a través de un registro voluntario y de uno o dos encargados de la sociedad científica que iba contactando a las unidades, eso es demasiado precario como para pensar en un sistema de respuesta nacional y sigue siendo una prioridad”, reclamó. Dijo que lo mejor sería tener “a nivel central un lugar donde se concentre esa información y además se pueda concentrar la capacidad de ejecución”.

Aprendizajes

“En principio, probablemente más motivados por el miedo más que por la forma de evaluar los resultados, desde Europa se proponía que a todos los pacientes que ingresaban con insuficiencia respiratoria había que colocarles un tubo y conectarlos a un respirador” para evitar que dispersaran el virus, explicó Briva. Pero justamente por eso colapsaron los CTI de Italia y España. Los primeros pacientes en Uruguay fueron tratados de esa forma, “ventilamos muchos pacientes, a muchos les fue muy mal”, reconoció Briva. A partir de la experiencia, cambiaron la estrategia.

Empezamos a evaluar cada caso y a darles soporte respiratorio parcial –y no total– a los pacientes. “Vimos que un grupo importante toleraba estar con niveles bajos de oxígeno y lo hacían sin mucho trabajo respiratorio y a eso le sumamos los corticoides, y en diez días de corticoides ese paciente salió de alta del CTI sin requerir el tubo y el ventilador. ¿Salió curado totalmente? No, los pacientes salen débiles, salen muchas veces con enfermedad pulmonar residual, fueron pacientes graves pero no requirieron ventilador”, explicó. De esa manera, evitaron los efectos secundarios de la ventilación mecánica, como la debilidad muscular y las infecciones intrahospitalarias. Otro grupo sí debió ser ventilado, pero no de manera indiscriminada.

Briva lleva 21 años trabajando en CTI y “toda la vida” en el Hospital de Clínicas. Considera que la experiencia de esta pandemia “es removedora” porque “en realidad nosotros no habíamos enfrentado nunca una realidad asistencial que se prolongara durante tanto tiempo”. Al cansancio del personal de salud le suma lo “terrible” del aislamiento, relató: “Tener que dar las malas noticias por teléfono es una muy mala experiencia para el que la recibe y para el que la da”. Esto fue así porque muchas veces los familiares de las personas que fallecían estaban en cuarentena o en aislamiento. Habla de “familias que quedan partidas con alguien grave a veces muriéndose y que el único contacto que tiene es la voz de un extraño por teléfono”. “Perdés el cara a cara, perdés la proximidad de la comunicación. Todo el esfuerzo que veníamos haciendo en el CTI de humanizar la asistencia, de tratar de que el CTI fuera de puertas más abiertas, de que pudieras acompañar más a tu familiar en todo el proceso de enfermedad o de recuperación, en la etapa que estuviera, lo perdimos para todo, y eso fue brutal, esperemos que no para siempre”, concluyó.