Para la Sociedad de Medicina Intensiva, el aumento de camas de CTI “es una medida de contención pero no puede ser vista como la solución”

Cada tarde, la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI) publica en Twitter un informe sobre el nivel de ocupación de los CTI. Los números de personas internadas no paran de crecer y, en paralelo al trabajo asistencial para salvar vidas, los directivos de la SUMI discuten y evalúan estrategias de la gestión de los recursos, que cada día se muestran más finitos.

Para definir la saturación de la atención en CTI, la SUMI utiliza un cuadro de variables “indicadores” que diseñaron los intensivistas del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) y hay varias luces de alarma. En la conferencia del miércoles, al ser consultado por la prensa por el alto porcentaje de ocupación en CTI, el presidente de la República, Luis Lacalle Pou, respondió que “el porcentaje de ocupación es variable”, que “venimos corriendo una carrera que es el aumento de camas”, y que a las 933 actuales se les pueden sumar otras 88. Lacalle expresó, además, que “si meseteamos los contagios, eso supuestamente va a derivar en menos [ocupación de] CTI”. ¿Cuál es la situación actual y que se espera? Sobre todo esto dialogamos con Julio Pontet, médico intensivista y presidente de la SUMI.

¿Qué les pareció lo que se dijo en la conferencia sobre la capacidad de los CTI?

La capacidad de los CTI es una medida de contención que es bienvenida en tanto el aumento de camas sea completo, es decir con la tecnología y con los recursos humanos necesarios. Si la dotación completa se logra es bueno, pero nunca va a ser una medida suficiente si se mantiene la curva de crecimiento de pacientes graves con covid como se ha mantenido desde el 10 de marzo hasta hoy; si se mantiene a este ritmo, vamos a estar corriéndolo de atrás. Desde el 10 de marzo hasta hoy tenemos una multiplicación por cinco del número de pacientes, dicho de otro modo: subió 500% el número de pacientes con covid, y desde esa fecha hasta hoy subió 20% las camas. Estamos en una desproporción dramática. No es una solución, es una medida de contención, pero no puede ser vista como la solución; ese es el principal problema que tenemos. Con el número de casos activos que tenemos hay una proporción bastante predecible de la generación de pacientes graves... Si esa cantidad de pacientes sigue ingresando a CTI en esta magnitud –un promedio de 35 por día- no va a haber camas que aguanten, porque el sistema no lo va a soportar.

Lacalle decía el miércoles que con la reducción de la movilidad y con el avance de la vacunación para mayo va a cambiar el panorama.

Sí, pero el problema lo tenemos ahora, lo tenemos hoy, mañana, y estamos hablando de que en cuatro semanas, si se mantiene al mismo ritmo, vamos a tener varios indicadores de saturación, no algunos como ya tenemos, sino la mayoría. 

Ustedes marcan en rojo el nivel de ocupación de pacientes con covid-19 y en anaranjado el nivel de ocupación total. ¿Qué otras variables preocupan?

Ya estamos en el máximo de recursos humanos utilizados, porque ya hay anestesistas y cardiólogos trabajando dentro de terapia intensiva. El sistema lo hemos agrandado y adaptado al máximo en las condiciones en que estamos hoy, ese es uno de los puntos clave: está tensionado al máximo. Es cierto que el primer objetivo va a ser que esto sea meseteado y no seguir con la aceleración de la curva, pero si seguimos con la cantidad de casos positivos que se vienen dando, pensar que va a bajar solo es algo poco racional.

¿Hay personal suficiente para las 88 camas que se van a crear?

No sabemos de dónde son esas 88 camas, creo que esa es una suma de unidades, no es un nuevo CTI o dos, sino que es un rejuntado de camas de pequeñas ampliaciones de cada unidad. Hay un potencial, pero estamos hablando de un incremento que es menor a 10% en la capacidad física.

¿Cuál es el porcentaje actual de déficit de recursos humanos?

Está entre 10% y 15%.

¿La variable de “recursos humanos extra” está en verde o en rojo?

Yo diría que está en nivel naranja porque estamos en el máximo uso de los recursos; algunas instituciones no, pero esas son valoraciones semicuantitativas; no estamos en el peor momento, por eso no lo pusimos en rojo, pero cada día va cambiando.

¿Cómo está la capacidad de asistencia nefrológica, que es otra de las variables del cuadro del GACH?

La pusimos en un símil amarillo porque el problema con nefrología no es que en CTI no se pueda dializar; en todos los CTI se puede hacer hemodiálisis, pero a veces con una capacidad limitada. Por ejemplo, si tengo un CTI tiene capacidad de hacer hemodiálisis a cuatro pacientes, y llega un nuevo paciente con una insuficiencia renal severa que necesita una diálisis, y el nefrólogo dice: “mirá que hoy ya no puedo hacer más diálisis”, entonces eso se convierte en una limitante para ingresar a ese paciente. Aproximadamente 25% de los pacientes con covid necesita diálisis. Es un porcentaje mayor del común de los pacientes críticos: en la era precovid de 100 pacientes de CTI aproximadamente 10% precisaba diálisis, entonces pasa a ser otro recurso estresado por el tipo de enfermedad. 

El promedio de estadía de un paciente con covid es mayor que el de un paciente con una gripe, por ejemplo... ¿Es cercano a 15 días?

Sí. El promedio de estadía es mayor y aumenta sobre todo cuando el paciente precisa ventilación artificial; ahí cambia la estadía y cambia el pronóstico. 

¿Qué porcentaje necesita ventilación artificial?

Aproximadamente un tercio de los pacientes. 

¿Qué porcentaje de mortalidad tienen los pacientes que ingresan con covid-19 a CTI?

En total está en 40%, pero cuando su gravedad es tal que necesita ventilación artificial, la mortalidad se duplica, está en poco más de 80%.

¿Es decir que de 100 que necesitan ventilación artificial sólo 20 se salvan?

Exactamente. Pero eso es por el nivel de gravedad, no por el ventilador. Hay que entender que si no intubás a ese paciente se muere. Lo que hacemos con el respirador es sostener la vida y darle una chance de sobrevida. Conectarlo a un respirador no es condenarlo; el tema es que la enfermedad lo llevó a una gravedad tal que es una obligación, o una necesidad, intubarlo. 

Están también los casos en que no llegan a optar por la ventilación artificial porque se sabe que no les salvaría la vida.

Sí, eso también pasa, es una decisión que tiene que ser anticipada. Considerando la fragilidad del paciente y eventualmente de enfermedades previas se puede llegar a pensar, incluso hablando con el paciente si es posible, o con la familia, que no es favorable intubarlo porque su mortalidad sería 100%, entonces se puede tomar la decisión anticipada de evitar medidas invasivas. Eso se hace, y es correcto, porque si la presunción clínica es que un respirador artificial no le va a generar un beneficio, se evita.

¿Hay stock de equipos de protección personal y de medicación?

No hemos tenido problemas a nivel CTI con los equipos de protección personal, eso ha mejorado mucho respecto del año pasado. Obviamente siempre es algo para controlar, porque el consumo se ha multiplicado mucho por el número de pacientes, pero no ha habido problemas por ahora. En cuanto a la medicación, hay un consumo inusitado de algunas drogas, sobre todo sedantes y analgésicos mayores y paralizantes musculares, que corren riesgo de agotarse o de disminuir la disponibilidad, y ahí se trabaja en fármacos alternativos que puedan tener similar efecto. En otros países, por ejemplo, se agotaron los paralizantes musculares. Nosotros estamos intentando que no se llegue a este punto. 

¿Cuándo usan los paralizantes musculares?

Se usan sobre todo en el paciente cuando queda de cúbito prono (boca abajo), que es una decisión que se toma en la situación más extrema de falta de oxígeno del paciente; en esa condición tiene que estar quieto, porque si mueve la cabeza y se arranca el tubo tiene altísimo riesgo de paro cardíaco, entonces tiene que estar inmovilizado necesariamente.

¿Hay stock de oxígeno?

Ha habido diálogo con los proveedores de oxígeno. Nosotros tenemos información de uno de los dos proveedores grandes que ya está en nivel de uso de más de 90% de su capacidad. No está faltando, pero preocupa.

¿Están disponibles los resultados de los test dentro de las 24 horas?

El problema sigue estando en forma intermitente, porque es una cadena: si la circulación viral es alta, el número de contactos es alto, se hace una enorme cantidad de test y se generan demoras. Cuando un paciente está en CTI y no sabemos si es positivo, se genera un problema. Ha habido demoras de 48 horas; para una persona que está bien en su casa no es demasiado grave, pero para un paciente de CTI es diferente. El problema es en la gestión de camas; si es negativo le tiene que dejar el lugar a otro con covid. 

¿Cómo está la capacidad de traslados de un CTI a otro?

Por ahora eso no ha implicado limitaciones porque en números absolutos donde ha sido necesario hacer más traslados es en la zona metropolitana, donde tenemos una cantidad muy importante de ambulancias. No ha sido un problema grave, pero es una dificultad porque esa ambulancia que se usa después queda inutilizada por un par de horas por la sanitización necesaria.

En mayo de 2020 la SUMI hizo un informe con recomendaciones para el ingreso de pacientes a CTI en un escenario de saturación, y el Ministerio de Salud Pública lo envió el 29 de marzo a los prestadores de salud. ¿Han tenido que elegir entre asistir a un paciente u otro?

No se llegó al punto de elegir. Se ha llegado al punto de que un paciente viene al CTI que normalmente le corresponde, está lleno y se tiene que trasladar a otro CTI; eso se está haciendo, pero no que quede afuera.