El pienso, la creación y la aprobación de la Ley 19.529 de Salud Mental, aprobada en 2017, implicó la participación de diversos actores, entre ellos, académicos. En la previa de una nueva Rendición de Cuentas, en la cual la salud mental será un tema prioritario, según anunciaron en varias oportunidades las autoridades políticas, y en el marco de que ya pasaron varios años de que se aprobó la ley y el Plan Nacional de Salud Mental, varios especialistas participaron de un encuentro, organizado por el sector Fuerza Renovadora del Frente Amplio, para repasar los avances y las principales carencias de la aplicación de la normativa, y sobre la necesidad del tan reiterado cambio de paradigma en cuanto a la atención de la salud mental.

El martes _la diaria _ participó de un espacio que propuso “otras miradas” a la salud mental en Uruguay, en el que participaron: Sandra Romano, exdirectora de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Alicia Canetti, exresponsable de la Unidad de Salud Mental en Comunidad y representante de la facultad en la Comisión Nacional de Contralor de la Salud Mental, y Ricardo Acuña, ex vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata.

Los tres especialistas coincidieron en el mismo punto: es necesario que la forma de percibir y hacer las cosas en cuanto a la atención de la salud mental deben cambiar y, para ello, no es estrictamente necesario tener más recursos humanos, porque están, pero mal distribuidos y en gran parte fuera del sistema de salud. A su vez, afirmaron que se debe estimular la participación de la comunidad, algo que tal vez, en parte, es uno de los debes de la ley en general, y por último, agregaron que además de generar nuevos recursos económicos sería deseable redistribuir algunos que sólo apuntan a un modelo de atención asilar.

Falta de dirección

En principio, Romano llamó a reflexionar sobre que siempre se reitera la necesidad de nuevos y más recursos para implementar la ley, pero, a su vez, planteó que en este momento se debe pensar “para qué se necesitan y cómo se distribuye” lo que se pide. Añadió que es “imprescindible” establecer un marco general como país para el cumplimiento de la normativa en base a convenciones internacionales a las que Uruguay adhirió. “Hablar de salud mental sin hablar de un marco general de la salud es imposible”, y es “inevitable” pensar en una reforma de la salud en el país, sostuvo. 

Uno de los “debes” de ese cambio es una modificación del modelo de atención de salud. La ley hasta ahora se reglamentó en parte pero quedan en el debe “un montón de cosas” vinculadas, por ejemplo, a las estructuras de atención que seis años después de la aprobación de la ley “no se definieron”. Eso hace que hoy se enfrenten “múltiples modelos de atención” muy antiguos, un modelo asilar al que se le destina “buena parte de los recursos humanos y financieros del sistema”, y un modelo hospitalocéntrico que se concentra “en lo intensivo y lo agudo” de la enfermedad y no en un proceso de salud a lo largo del ciclo de vida de las personas. 

Cuando se habla de un modelo de salud comunitaria que es “uno de los grandes desafíos” se habla de cómo son los servicios que deberían ser “garantes de ciertos derechos”, señaló Romano. Además, cuando “nos referimos a la salud tendemos a centrarnos” sólo en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Una atención de salud mental de calidad “requiere de la intersectorialidad”.  

En cuanto al modelo, también remarcó que más allá de la “definición intuitiva” que se pueda tener, prefirió denominarlo como “un instrumento que ordena y orienta las prácticas de atención de acuerdo a una dirección política y espacios con un marco teórico coherente con esta dirección”; según Romano, una de las cosas “que están faltando” son la toma de decisiones del uso de los recursos alineados con una dirección política clara. De acuerdo a la normativa vigente la dirección política “estaría definida”, sin embargo, cuando se discute la forma en la que se van a invertir los recursos destinados para la salud mental “no se prioriza la dirección política” de la normativa, que fue votada de forma unánime. La unanimidad “no es clara a la hora de distribuir recursos”, remarcó.

Romano dijo que la población debe tener “un lugar activo en la gestión y en la toma de decisiones”, porque la referencia a los viejos modelos asilares de atención de salud mental y su estructura en su surgimiento “tenían un sentido” que hoy ya no tienen. 

En aquel momento la población era “destinataria de servicios y cuidados” y tenía cero representación. En ese modelo el método se centraba en la tutela y el cuidado “paternalista” de la concepción de asistencia que derivó en otros modelos que proponen enfocarse más en la salud de las personas y no tanto en la enfermedad. “Más recuperación que asistencia”, resumió y agregó que cada vez se apuesta más a la contención en estructuras “territoriales”. 

Por otra parte, se explayó sobre el hecho de que muchas veces se remarca que en Uruguay faltan profesionales para la atención, sobre todo psiquiatras, pero eso no es así. En Uruguay “hay suficientes recursos humanos” para integrar los equipos de atención interdisciplinarios que propone la ley. Comentó que si bien es “muy frecuente” que se marque una eventual falta de profesionales, el tema es cómo se organizan los que están y cómo intervienen los equipos. En la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) hubo un trabajo conjunto y organizado de los equipos que luego “avanzó hacia el deterioro” de la forma de trabajo, señaló y añadió que en los prestadores privados “no hay equipos constituidos” que brinden una atención de calidad desde el primer nivel de atención. “El modelo de atención debe de ir de la mano de un buen modelo de gestión”, acotó.

Finalmente, Romano dijo que esto decanta en la dificultad de acceso a lo que se denomina salud mental pero que en realidad es una “gran dificultad para acceder a un psiquiatra”. Uruguay tiene una tasa de psiquiatras de “17,8 cada 100.000 habitantes”, si se consideran los que están en “proceso de formación” la tasa aumenta a 20,3”, si las cifras se comparan con las de otros países “no estaríamos tan mal”, lo que “nos falla es la organización y la distribución territorial”. Algo “similar” ocurre con los licenciados en Psicología, pero el número baja si se piensa en licenciados en Enfermería y trabajadores sociales, quienes la ley también plantea que conformen los equipos. Entonces, “el desafío” es pensar en generar un proceso clínico de calidad y centrado en las personas, concluyó.

Reformar el viejo modelo 

Por su parte, Acuña se refirió a la importancia de centrarse en las nuevas normativas y en la “reforma” del viejo modelo. Calificó como “una lástima” que si bien el gobierno anterior “dejó la mesa servida” para poner en marcha “una estrategia nacional de salud mental”, en los hechos “no se concretó” de manera eficiente y que, entre otras cosas, la administración actual “desarticuló la participación social”.

El “nuevo modelo” se relaciona sólo con “la atención” que a su vez se relaciona con muchas cosas, entre ellas, la capacitación, recursos y participación y establece “una perspectiva de derechos” y cambios en la gestión, expresó. 

Sobre la promoción y la prevención recordó que los factores de riesgo se relacionan a la prevención. La pobreza, el hostigamiento, la presión de los grupos de pares, las pérdidas, los alejamientos prolongados y otros fenómenos deberían ser “incorporados en prestaciones de prevención”. Mencionó “la disminución del estrés” en los centros de enseñanza, lugares de trabajo y “potenciar al máximo” los factores de protección de la salud mental. Comprender estos aspectos implica crear “campañas de comunicación”, subrayó Acuña y sostuvo que cuando se habla de determinados cambios parece que se hablara de “situaciones inalcanzables”, cuando en realidad se logran superar con redistribución de recursos ya existentes.

Por último, Canetti reflexionó sobre un abordaje comunitario de la salud mental como una respuesta a la “crisis” de la estructura utilizada en nuestro país y en tantos otros de la región. Definió al paradigma comunitario como una forma de “mirar, entender e intervenir” los problemas de salud mental que se ubica en un “espacio intermedio” entre la salud pública y el enfoque clínico pero que “sobre todas las cosas” tiene como elemento central a la participación de la comunidad en la gestión y promoción de “su propia salud”.

Canetti sostuvo que el paradigma comunitario no solo toma “la punta del iceberg” del problema ya instalado sino que contempla en conjunto a todos los integrantes de la comunidad. 

En cuanto a  esta visión, remarcó que si bien la ley de salud mental contempla lo comunitario, en sus fundamentos “sigue poniendo el foco en la problemática ya instalada” y es algo que “se debe tener en cuenta”. 

Agregó que al hablar de salud comunitaria en principio se habla de una red de servicios colaborativa y multidisciplinaria que ofrece un conjunto de respuestas con la recuperación como objetivo, pero por otra parte, también refiere a “la organización de todos los recursos de una comunidad determinada para tratar de alcanzar el máximo de salud mental de todos sus integrantes”.