Un día antes de comenzar la transición en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Daniel Olesker, designado vicepresidente del prestador público, quien fue ministro de Salud Pública en el gobierno de José Mujica entre 2010 y 2011 y posteriormente ministro de Desarrollo Social entre 2011 y 2015, recibió a la diaria para adelantar algunos de los objetivos que se planteó junto con quien será presidente del ente, Álvaro Danza.

Según detalló el también exsenador, tres de las metas más importantes para los próximos cinco años en la salud pública son mejorar y potenciar el primer nivel de atención, la complementación de servicios y la distribución del presupuesto.

Para esto, Olesker entiende que será muy importante el conocimiento que posee cada integrante del equipo, así como lo que cada uno quiere dejar al final del quinquenio. Si bien los tres primeros objetivos y varios otros, por ejemplo, los tiempos de espera y el acceso a los medicamentos, son gestiones que no se solucionan en el corto plazo, Olesker aseguró que en cuestión de meses los usuarios podrán notar que algo cambió en el prestador.

¿Quién te hizo la propuesta de integrar el próximo directorio de ASSE y en qué contexto?

La propuesta de estar en la vicepresidencia me la hizo Álvaro Danza. Él militaba en el Sindicato Médico del Uruguay cuando yo fui ministro de Salud Pública y, junto con un grupo de médicos jóvenes de aquella época, fue un sostén importante en la reforma de la salud. En este caso planteó que quería contar con un equipo con diversos conocimientos y que me iba a proponer a mí. Vino a mi casa, me lo propuso y enseguida empezamos a trabajar.

La transición oficial comienza hoy, pero, en la previa, ¿hubo intercambios con las autoridades actuales de ASSE?

Todavía no. Se formalizó nuestro equipo a mitad de enero, con licencias en el medio. Nosotros acordamos un par de reuniones para preparar el encuentro de hoy con las actuales autoridades, pero nada más. Lo que tengo hasta ahora es lo que es público, por ejemplo, que en 2024 el presupuesto para ASSE fue de unos 60.000 millones de pesos, la distribución regional de los presupuestos, la lista de trabajadores y otros datos macro y oficiales. Hoy vamos a pedir información vinculada a la cotidianeidad.

¿Qué información considerás fundamental para arrancar la gestión?

Creo que necesitamos todo lo que tiene que ver con un mayor detalle del presupuesto, la distribución de los recursos humanos y de los contratos que ASSE tiene por comisión de apoyo, presupuestados, algunos del Patronato del Psicópata, saber si existen planes de inversión, obras previstas, los convenios, la complementación público-privado, quiénes son, qué tienen para ofrecerle a ASSE.

Sobre las contrataciones y las compras de servicios, hubo varios cuestionamientos los últimos años. Por ejemplo, con base en las compras al Círculo Católico, la contratación a ITHG, ¿te parece que estas situaciones de alguna manera perjudicaron al prestador?

Tengo la impresión de que en general ASSE subutilizó su capacidad y contrató afuera más de lo que tenía capacidad de contratar con sus propios recursos. Tengo esa impresión porque conozco al prestador, de cuando estuve en el ministerio [de Salud Pública], también por los años de mucho trabajo a nivel sindical. Tanto en transporte como en camas de CTI, camas generales, hubo una sobreutilización de recursos y un incremento por arriba de lo necesario a las compras de terceros. Esto es independiente de la situación puntual que se dio con el Círculo Católico. En estos cinco años se priorizó la contratación externa, es algo a trabajar.

¿Esto perjudicó al prestador?

No hay dudas del incremento de la contratación a terceros, no hay dudas. Lo que hay que analizar es cuánto respondió a necesidades de ASSE y cuánto no. Hay que ser muy cauteloso en cuanto a cómo estos dos factores, el incremento de recursos no propios y el cambio en la instrucción presupuestal, afectaron la atención.

¿Qué evaluación hacés del presupuesto que tiene la institución?

El presupuesto va a requerir ajustes. La comparación que hay que hacer es cómo está el presupuesto con relación a cada persona atendida en ASSE. No estamos muy lejos de lo que en promedio gasta el mutualismo, pero hay que hacer tres observaciones. Las empresas de salud privadas tienen una herramienta económica que no tiene ASSE, y es el cobro de tickets y órdenes. En 2005, ASSE gastaba el 30% por persona atendida de lo que gastaban las mutualistas, ahora estaremos en el entorno del 90%, pero no tenemos esa herramienta, y, aunque tampoco queremos tenerla, marca una diferencia. La segunda observación es que ASSE otorga algunos servicios que no forman parte del PIAS [Plan Integral de Salud], entre ellos, el Piñeyro del Campo y el Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial, por lo tanto, hay que descontarlo para la comparación. Tercero, a veces es difícil comparar, porque una mutualista generalmente tiene uno, dos o tres contadores porque está concentrada en dos o tres departamentos, pero ASSE lo está en 19, entonces necesita tener una estructura administrativa en cada lugar.

¿Qué otros aspectos son importantes además del monto?

La distribución. Creo que sobre todo hay que mirar la gestión de medicamentos más el uso y la contratación de los recursos humanos. Para que ASSE funcione bien es necesaria una muy buena complementación de servicios, especialmente en el interior del país. Hay lugares en los que es el único prestador que está presente, con una policlínica de primer nivel que hay que compartirla, pero también hay que compartir el aparato de última tecnología que sólo tiene ASSE o tal vez una mutualista, porque hay lugares en los que no tiene sentido que haya dos. Hay que respetar las necesidades de las dos partes. Ahora no hay precios establecidos, ahora funciona como mercado. La Junta Nacional de Salud debería intervenir, generar al menos los precios base de una transacción que después dependerá de un montón de cosas, pero tiene que haber una estructura. En un sistema en el que casi todo está regulado, no tiene sentido que los precios de intercambio no estén regulados. Es una estrategia esencial del Ministerio de Salud y desde ASSE vamos a empujar para que haya un diseño de complementación.

Algunos balances

Hay quienes, basados en distintas hipótesis, de hecho, los usuarios en sus reclamos, entienden que se deterioró la salud pública y que se nota, por ejemplo, en la disponibilidad de medicamentos. ¿Coincidís?

La salud pública empeoró. No tengo claro cuál es el déficit de medicamentos, pero hay dos cosas claras. Una es la percepción de la gente del deterioro en cuanto a las listas de espera y el acceso a los medicamentos; al mismo tiempo, es real que hubo un déficit en la atención que no parece razonable con el presupuesto vigente. Es un problema de gestión de los recursos, pero hay que chequear esta hipótesis con los datos oficiales.

¿Cómo evaluás la actualidad de los centros de salud de referencia de ASSE, por ejemplo, el Hospital Vilardebó o el nuevo Hospital del Cerro?

En salud mental hubo un aporte presupuestal importante, me da la impresión de que no se le dio en el uso todo el potencial que tenía. En el Cerro está claro que ante una demanda alta no soportaba la atención y era necesaria una inversión, incorporar tecnología, infraestructura, espacio físico; en ese sentido está bien que se haya hecho ahí. Evaluaremos si está bien utilizada y qué otras cosas hay que hacer en ese lugar. El mayor deterioro de este quinquenio se dio en el primer nivel de atención, nuestra prioridad tiene que ser ese nivel.

¿Cómo te parece que se debieron usar los 20 millones de dólares para salud mental?

Estamos convencidos de que tiene que haber un fuerte componente de atención inmediata, la respuesta debe ser rápida y continua. La internación puede ser en algunos casos una solución, pero una enorme cantidad de casos se resuelven con otro tipo de apoyo. El incremento apuntó, en gran parte, a la internación. No se volcó al primer nivel de atención. Esto es un problema seguramente nacional y el ministerio tendrá que encararlo. Nos dicen los médicos que la lista de espera vinculada a la atención en salud mental es muy grande, hay que apostar mucho a la atención colectiva, a las organizaciones civiles que ya trabajan en eso.

¿Entonces también hay que apostar al primer nivel de atención?

Durante la pandemia tomaron la decisión errónea de concentrar los esfuerzos en los hospitales, luego se dieron cuenta de que era un error, por eso una de nuestras prioridades es rearmar el primer nivel de atención. Queremos que sea fuerte, que tenga capacidad de resolución, coordinación con el segundo nivel, vamos a apostar mucho a esto. Con una mejor entrada al sistema muchos problemas se resolverían allí.

Prioridades a corto y largo plazo

¿A qué otros aspectos les van a dar prioridad?

La redistribución presupuestal tiene dos cosas centrales: primero, las tecnologías de la información. ASSE tiene que concentrar y tener mayor potencialidad en su información. Hay muchos programas dispersos, por ejemplo, de compras de medicamentos; hay que ordenar la información y usarla para los objetivos asistenciales que nos hemos planteado. El otro punto es la atención al usuario, necesitamos una oficina de georreferencia, saber las patologías y las necesidades de los usuarios, tener promotores de salud, algo así como un ASSE Te Escucha, que es una idea de Danza. Que la gente sienta que se la escucha, se la orienta y que se conoce su morbilidad. En conclusión, una mayor eficiencia del uso de los recursos y una mejor relación entre lo que se gasta y los resultados asistenciales.

¿Qué otras ideas surgieron del equipo?

Habrá una muy buena complementación de miradas en el directorio. Esto no sólo tiene que ver con la visión de conducción de Danza y mi visión económica, sino con el papel que va a cumplir, por ejemplo, Marcela Cuadrado [designada como vocal del prestador], una médica de familia muy prestigiosa con buena visión sobre el primer nivel de atención y gran experiencia allí. Sabemos que en el equipo hay una mirada integrada de la visión de salud con prioridades claras. Es clave fortalecer también las gerencias regionales. Si hoy entrás a la página web de ASSE, las oficinas de los gerentes están en Montevideo. Eso es medio raro, la oficina tiene que estar en la zona que corresponde. Vamos a dar prioridad fuerte a las demandas en cuanto a los tiempos de espera. Si bien hoy vamos a pedir la lista oficial, sabemos que psiquiatría infantil, oftalmología, urología, cardiología son especialidades que están muy complicadas. A su vez, pensamos trabajar la telemedicina, algo que ya se implementó en la pandemia. Y queremos médicos y licenciados en Enfermería que recorran el país y conozcan la realidad de cada zona.

Hay cambios en la atención que los usuarios reclaman con énfasis. ¿Qué tiempo considerás que puede llevar atender y mejorar algunos de ellos, y qué cosas querés que queden resueltas o, por lo menos, mejoradas al final del próximo período?

ASSE va a ser un lugar donde al final de este período los cambios en salud mental, primer nivel de atención y tiempos de espera van a ser absolutamente visibles. Tenemos una idea final que fue por donde empezamos. La primera vez que nos reunimos cada uno expuso su idea, al principio, porque es muy importante. Entendemos que en el primer año es necesario que sean visibles algunos cambios, que se note que llegó alguien a hacer las cosas distinto. Para los primeros 12 meses, tendremos prioridad en las listas de espera, la gestión de medicamentos y la escucha a los usuarios.