Se entiende por sistema de salud al conjunto de entidades encargadas de las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud. 1
Estas intervenciones o acciones de salud abarcan la atención de las personas y el entorno, realizadas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud, o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes sanitarios. 2 Los sistemas de salud son el reflejo de importantes valores sociales que también se expresan en los marcos jurídicos e institucionales en los que se encuadra la formulación de las políticas de salud.
La Ley 18.211 de diciembre de 2007 que establece el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) expresa estas definiciones de acuerdo a las particulares condiciones de nuestro país.
Un Sistema Nacional Integrado de Salud para la Promoción, Prevención y Asistencia Sanitaria implica el desarrollo de redes de atención de salud interorganizacionales que articulan las dimensiones clínica, funcional, normativa y sistémica, y coordinan los servicios de salud en el espacio (desde el hogar hasta los distintos tipos de establecimientos de salud) y el tiempo (para un episodio de enfermedad o a lo largo del ciclo de la vida). Desde la perspectiva del usuario, un sistema de prestación de servicios integrados de salud tiene las siguientes características: 3
• acceso sencillo y oportuno a la atención de asistencia médica primaria, independientemente del prestador de salud en el que la persona esté registrada;
• acceso a distintos niveles de atención que posean la capacidad de resolver un conjunto específico de problemas de salud;
• ausencia de duplicación innecesaria de procedimientos de diagnóstico y laboratorio;
• adecuada información sobre las opciones de tratamiento y la participación en la toma de decisiones en un plano de igualdad con los prestadores de atención de salud que integran el SNIS;
• seguimiento periódico para evitar problemas con la afección crónica;
• asesoramiento y apoyo para el automanejo y autocuidado de las enfermedades crónicas, para aumentar la autonomía del paciente y el uso informado del sistema de salud;
• desarrollo de un sistema integrado de información de salud con la inclusión de las historias clínicas, para que no tenga que repetir su historial médico cada vez que realiza una consulta; las historias clínicas también deberán incluir información sobre la utilización de los servicios y los procedimientos realizados.
La organización y el manejo de los servicios de salud deben definirse teniendo en cuenta principios éticos básicos de la atención de salud. 4 Entre estos principios se incluyen la justicia y equidad en el acceso a una atención de calidad; el respeto por las personas y las familias, con alto nivel de participación comunitaria; la provisión de una asistencia efectiva de alta calidad y basada en pruebas científicas; la provisión de servicios mediante procedimientos que garanticen una atención segura, es decir, que no causen lesiones a los pacientes, evitando la utilización excesiva de servicios ineficaces, que también pueden provocar daños.
La determinación de políticas públicas es una función primordial del gobierno y un proceso político esencial. Como tal, implica relaciones de poder, influencia, cooperación y conflicto en las que los valores, los intereses y las motivaciones determinan el diseño final y su implementación. De hecho, las políticas determinan, en realidad, quién obtiene qué, cuándo y cómo en la sociedad. 5
A pesar de los avances logrados desde la implementación del SNIS, persisten aún situaciones de segmentación y fragmentación del sistema, por lo que es imperioso el fortalecimiento de la capacidad rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional para superar las dificultades en el cumplimiento de los compromisos y metas fijados para los prestadores públicos y privados del SNIS.
Se trata de profundizar el proceso de transformaciones en curso, apuntando a superar el modelo hegemónico asistencialista y curativo y hospitalo-céntrico, centrado en la enfermedad y la hiperespecialización, promoviendo un modelo de atención orientado hacia la Atención Primaria en Salud (APS) y en el desarrollo de intervenciones comunitarias y la participación social en salud. 6
No existen recetas universales para las políticas en salud; tampoco una buena decisión garantiza un buen resultado. La calidad de las políticas de salud y la viabilidad de cambios en el sistema de salud orientados hacia una mayor equidad están contextualizadas por la historia, la cultura, la política, la economía y los fundamentos sociales de los contextos en los que se aplican. Casi todos los aspectos de la política económica y social influyen sobre las condiciones de salud y, por ende, sobre las disparidades en salud.
La complementación, un instrumento
Partiendo de los fundamentos de nuestra reforma del sistema de salud, se trata de construir desde la realidad existente para desarrollar un sistema que integra los recursos ya existentes mediante un trabajoso proceso. En tal sentido, es imperioso avanzar en una política de complementación público-público, privado-privado y público-privado que desestimule acciones de competencia basadas en el lucro y los componentes mercantiles en el sistema de salud.
Esto implica que nuestro país debe planificar el uso y aprovechamiento del servicio existente y sólo deberían autorizarse nuevas infraestructuras en aquellos casos en que se justifiquen de manera adecuada.
La complementación debe ser un instrumento para dar respuesta a un punto crítico del funcionamiento del sector salud en Uruguay: la duplicación y superposición de servicios asistenciales y/o la falta de recursos (por ejemplo, personal o infraestructura en determinadas zonas) del sector.
Esta medida implica comprometernos en el SNIS con una mirada diferente a la que ha sido hegemónica y dejar de promover la competencia (muchas veces exacerbada a nivel de la alta especialización), para, en su lugar, promover la complementación.
El supuesto de que la competencia mercantil alienta la eficiencia y la calidad de los servicios debe ser manejado con cautela en un mercado lleno de imperfecciones como es el de la salud. La competencia en estos contextos muchas veces alienta inversiones innecesarias, que se trasladan irremediablemente hacia los costos de los servicios.
La complementación puede y debe alentar a la cooperación entre profesionales y organizaciones.
Es muy importante definir los conceptos que nos permitan manejar un lenguaje común y evitar equívocos respecto de lo que implica complementar en el SNIS: complementación implica que esta contribuye al fortalecimiento de los participantes, y no a su debilitamiento.
La complementación debe respetar las autonomías, sabiendo que autonomía no es autosuficiencia. La autonomía me permite tomar la decisión de formar parte, decidir integrarme, sabiendo que esas decisiones se orientan al todo y que el interés general debe guiar la complementación.
Esta visión se ajusta a la definición de complementar: “añadir a una cosa algo que le falta para completarla o mejorarla”, “combinarse dos cosas diferentes de manera que el efecto resultante sea mejor que el de cada una por separado”. Como resultado de la complementación obtenemos un producto de mayor valor, y este es un aspecto a destacar. La complementación se da para una población determinada usuaria de cada uno de los prestadores involucrados o la del territorio que se defina, con carácter permanente. Formalizar modalidades de cooperación, mediante la introducción de arreglos contractuales formales, no debería debilitar sino fortalecer formas voluntarias y no estructuradas ya existentes.
Deben existir por lo menos dos condiciones para asegurar el desarrollo de estos procesos de complementación:
a. Contratos bien definidos: estos tienen como finalidad dar garantías a las partes de los compromisos asumidos y las responsabilidades que cada uno asume ante la o las contrapartes, como ante los usuarios de los servicios que se complementan.
b. Equipos de gestión y/o seguimiento: es de fundamental importancia que cada una de las partes cuente con equipos que den garantías en cada uno de los emprendimientos de una adecuada gestión, que es la base del mantenimiento de la complementación.
Debe generarse un grupo responsable de la marcha del servicio o la actividad complementada, realizando evaluaciones periódicas. Es aconsejable que esto quede como parte del contrato. 7 Esta herramienta requiere un fortalecimiento en la gestión del prestador público fundamentalmente por dos razones: en primer lugar, por la tradición de la propia ASSE en el desarrollo del primer nivel de atención, por su presencia en las localidades rurales alejadas de las capitales departamentales y por el hecho de dar respuestas de atención de salud a grupos poblacionales y a problemas sanitarios que actualmente son escasa o parcialmente atendidos por el subsector privado (población privada de libertad; salud mental; adicciones; salud ocular, etcétera); por otro lado, porque la incorporación y la priorización de las nuevas tecnologías tienen en el campo de lo público un espacio privilegiado de desarrollo, en especial por lo que refiere a evitar la preeminencia de los intereses de mercado que, habitualmente, acompañan su ingreso a la oferta de servicios y prestaciones, y por la necesidad de apostar a la mayor democratización en la formación del personal de salud en el manejo de los conocimientos, habilidades y destrezas que requieren las nuevas tecnologías. 8
Finalmente, la posibilidad de desarrollar esta política implica el fortalecimiento del órgano rector de la salud –el Ministerio de Salud Pública– para lograr espacios de análisis y deliberación y, en lo posible, acuerdos de todos los actores (usuarios, trabajadores, prestadores), generando correlaciones de fuerzas a favor de la profundización del SNIS y asumiendo la responsabilidad de promover decididamente aquellas medidas que hagan posible el derecho humano a la salud de la población.
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Organización Panamericana de la Salud. La salud pública en las Américas: nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington, DC: OPS; 2002 (publicación científica y técnica Nº 589).
Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um sistema sem muros. Cadernos de Saúde Pública. 2004; 20 Sup 2:S331– S336.
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th edition. New York: Oxford University Press; 2001.
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Fernández Galeano. Curso APS- APEX 2017.
Cristina Becoña. Diseño de Sistemas de Intercambio Julio 2013.
Daniel Olesker. Complementación de servicios y prestaciones de salud (SNIS) Noviembre 2017.