Este lunes 29 el Ministerio de Salud Pública envió a todos los prestadores de salud y a los directores departamentales de Salud un documento en el que reconoce que el Sistema Nacional de Salud “enfrenta un muy alto nivel de ocupación en los Centros de Cuidados Críticos” y que es previsible que la situación se mantenga “durante los próximos días”. En ese sentido, las autoridades exhortan a las instituciones a “extremar esfuerzos para asignar y optimizar los recursos humanos y materiales que permitan asegurar la máxima disponibilidad de camas de Cuidados Críticos” y a “implementar mecanismos internos de monitoreo estricto de la aplicación de los criterios de admisión, permanencia y alta de pacientes en las unidades de cuidados críticos”.
Además, en el documento, al que accedió la diaria, se solicita mantener actualizada la información sobre capacidad de CTI en el Monitor Integral de Riesgos y Afectaciones (MIRA), y a “poner en conocimiento inmediato de episodios de saturación en las unidades de cuidados críticos al Director Departamental de Salud y a la Mesa Nacional de Cuidados Críticos, a efectos de adoptar las medidas necesarias para la eventual reasignación de pacientes”.
En particular, el MSP “exhorta especialmente” a que, ante la posibilidad de que un paciente pase a cuidados intensivos, “se evalúe en forma precoz mediante la interconsulta con médico intensivista y dirección técnica, asegurando posteriormente la adecuada comunicación con el entorno del paciente”.
Criterios de admisión y alta de pacientes de CTI
Por otro lado, a este comunicado se adjuntó un documento para “especificar los criterios actualizados de admisión y alta de pacientes en unidades de cuidados críticos en el marco de la actual Emergencia Sanitaria”, que consiste en una guía clínica actualizada aprobada por la Mesa Nacional de Cuidados Críticos.
En esa guía se propone “optimizar los procesos asistenciales en el escenario de saturación del sistema y de disponibilidad limitada de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI)” y “brindar soporte a los equipos asistenciales”. Se plantea tomar en cuenta “los criterios propuestos por la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI) en el documento elaborado por la Comisión de Bioética de esa sociedad, respecto a seleccionar y priorizar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del ingreso a UCI”, con un modelo de priorización que “toma en consideración la enfermedad aguda, la enfermedad de base o comorbilidades y sus posibilidades de revertir y define cuatro niveles de prioridad”.
El documento de la SUMI sobre los aspectos bioéticos en la pandemia de covid-19 había sido elaborado en mayo de 2020, en un escenario de demanda controlada de camas de CTI. Para un escenario de saturación, la SUMI propuso que el triaje en pacientes críticos se hiciera en base a estos criterios: ingresar a CTI a pacientes agudos, críticos, recuperables, que requieran intubación orotraqueal o asistencia ventilatoria mecánica invasiva (AVMI). Los pacientes inestables, que requieran monitorización y eventual intervención inmediata y que puedan requerir AVMI (y tengan altos requerimientos de oxigenoterapia) pueden ingresar a un área de ampliación de CTI en unidades externas o a cuidados intermedios. Serán ingresados a cuidados moderados pacientes con dos grupos de características: inestables y “con poca posibilidad de recuperación por enfermedad base o severidad aguda” y “pacientes con expectativa de vida menor a seis meses” a causa de enfermedades crónicas oncológicas y no oncológicas avanzadas.
Equipo de trabajo
Se recomienda que se conforme un equipo de trabajo en cada prestador para resolver estas cuestiones, que debería estar integrado por un médico intensivista, el médico coordinador de la asistencia de los pacientes covid-19 en áreas de cuidados moderados y un médico integrante de la dirección técnica o del sanatorio u hospital. También se sugiere que participe un médico del comité de ética institucional, un integrante del área de medicina paliativa y un integrante del área de psicología médica. Al proponer esta conformación, la guía señala que se busca “facilitar la interacción entre los equipos asistenciales y con la familia, mantener un registro actualizado de los pacientes ingresados con covid-19 y promover la toma de decisiones en forma oportuna y previo al deterioro clínico, especialmente respecto a la pertinencia de la realización de medidas de reanimación, a la pertinencia de ingreso a la UCI y a la instauración de ventilación mecánica”.
Diez recomendaciones para la asistencia
Entre las recomendaciones de la guía se incluye que “todos los pacientes deben ser asistidos” de forma “proporcional a las necesidades y de acuerdo a las posibilidades reales de recursos, procurando siempre actuar por el bien del paciente y dentro del respeto por la dignidad de la persona”. También se menciona que se aplique el triaje para el ingreso a las unidades de cuidados intensivos, y se aclara que en el escenario de saturación del sistema “tiene especial relevancia y su aplicación debe ser más estricta” y que “debe ser aplicado por igual a pacientes que tengan o no covid-19”.
Respecto de la edad cronológica como criterio, se señala que no es “per se” un “limitante para ingresar a UCI”, y añade: “Sólo debe ser considerada en última instancia en caso de completa saturación del sistema”.
Se llama a revalorar a los pacientes ya admitidos en forma continua, y se indica que las decisiones deben estar a cargo de “personal experimentado”, además de que deben ser “debidamente documentadas e informadas a la familia”.
Se sugiere dar prioridad a los “grupos que toman riesgo para asistir”, como los trabajadores de la salud o los policías, y se establece el criterio de que si los pacientes no presentan diferencias en la prioridad de ingreso “se recomienda optar por el orden de llegada”.
Se añade que se deben considerar los cuidados paliativos y que se procure “siempre un trato humanitario”, lo que implica, “entre otros aspectos, permitir que el paciente pueda despedirse de sus seres queridos, y a estos ayudarlos a realizar el duelo. Las instituciones deben adaptar las condiciones y aplicar protocolos que eviten o disminuyan las posibilidades de contagio, aun en situación de pandemia”.
Por último, se fomenta la participación en la investigación científica “en pro de la búsqueda de la mejor evidencia”. “Todos los tratamientos que se empleen con este objetivo deben ser considerados como de índole compasiva. El uso de estos tratamientos se debe realizar en el contexto de proyectos de investigación aprobados por un comité de ética de la investigación”, añade el documento.