La Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) publicó el 23 de febrero, en su cuenta de Instagram, la historia de dos funcionarias de la Red de Atención Primaria de Río Negro que ese día asistieron un parto en una ambulancia. El hecho ocurrió en Paso de la Cruz, a 30 kilómetros de Young, ciudad de ese departamento. Las profesionales recibían a vecinas y vecinos para vacunarse, cuando una mujer con 37 semanas de embarazo entró en trabajo de parto. Tomaron la decisión de trasladarla, pero la ambulancia no llegó a tiempo al hospital para el parto institucionalizado. Finalmente, hubo un “feliz desenlace” para la madre y el bebé, dice el texto, y agrega: “Orgullosos de nuestros equipos”.
La situación causó indignación entre las integrantes del Grupo por la humanización del parto y nacimiento en Uruguay. “No es el primer caso de este tipo, ha habido un montón” y, aunque en esta ocasión salió todo bien, a veces no pasa, afirmó a la diaria Laura Vega, doula y coordinadora del colectivo.
Este tipo de acontecimientos, asiduos en el interior del país, preocupa a las integrantes del grupo por varios motivos. Entre ellos, los riesgos para la salud de la madre y del bebé que implica tener un parto en una ambulancia sin el personal y el equipamiento adecuado, y las situaciones de “desarraigo” y “ruptura de red de contención” que genera el traslado a un territorio ajeno. Además, aseguran que en torno a estas situaciones se generan otras manifestaciones de violencia obstétrica en unidades asistenciales que atentan contra el “deseo” y la “autonomía” de las mujeres.
La “regionalización” de maternidades
El 23 de noviembre de 2012, el Ministerio de Salud Pública (MSP) aprobó el documento técnico “Maternidades” y decretó la “regionalización” de las maternidades de ASSE en el interior del país para saldar las “inequidades en el proceso de atención del embarazo, del nacimiento y del puerperio, así como del recién nacido” entre la capital y el resto del país, señaló a la diaria el ginecólogo Leonel Briozzo, exsubsecretario de Salud (2010-2015).
Para lograr ese objetivo, se determinó la elaboración de un “sistema de traslado oportuno y adecuado” desde distintas localidades y ciudades a hospitales de referencia en cada una de las subregiones del país, para garantizar una atención adecuada y evitar largos traslados a Montevideo. Algunos requisitos con los que deben cumplir estos hospitales son contar con un equipo de atención completo, un block quirúrgico y un centro de atención intensivo neonatal, obstétrico o polivalente propio o de rápido acceso.
Briozzo señaló que detrás de la elaboración del documento está la necesidad de brindar “una atención cualificada de acuerdo al riesgo de cada embarazo y cada parto”. “Por ejemplo, si hay un trabajo de parto de pretérmino severo antes de las 30 semanas, conviene que ese trabajo de parto sea desarrollado en un lugar donde tengan CTI neonatal, porque ese recién nacido lo requerirá”, planteó.
Por otro lado, el proyecto sostiene el argumento de que “todo trabajo de parto, aunque sea de bajo riesgo, se puede complicar”, por lo que “tiene que haber un nivel mínimo de atención materno y perinatal que permita poder actuar ante una complicación aguda”. “No se puede atender partos en cualquier lugar si no hay un mínimo de competencias y capacidades institucionales que garanticen la atención”, manifestó Briozzo.
Otro elemento que se tomó en cuenta para la regionalización fue el funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud, que integran un “subsector público y uno privado de atención disperso en todo el territorio nacional” y en el que, “muchas veces, se superponen maternidades públicas y privadas, lo que genera una sobrecarga en la necesidad de recursos que no está justificada –en los casos en los que existe una complementación asistencial a nivel del departamento–”, aseguró.
A raíz de estas disposiciones normativas, se dejaron de asistir nacimientos en el primer nivel de salud y casas de nacer (por el requisito del quirófano). Por eso, “cerraron muchas maternidades pequeñas y de bajo riesgo” en ciudades y pueblos del interior donde los partos eran asistidos por parteras y el traslado se restringía a situaciones necesarias, contó a la diaria Sylvia Sosa, partera de ASSE en una localidad del interior.
Sosa explicó que la “regionalización por niveles” implicaba, por ejemplo, que en la Regional Este de ASSE –que abarca Rocha, Maldonado, Lavalleja y Cerro Largo– se mantuvieran en funcionamiento las maternidades en las capitales departamentales y el hospital de Lavalleja sea el centro de referencia a donde se derivan todos los casos de mayor complejidad, sostuvo Sosa. Sin embargo, esto no ocurre.
“No funciona”
Tanto Vega como Sosa sostuvieron que “la regionalización no funciona” porque en los hospitales departamentales de ASSE “faltan recursos materiales y humanos” que hacen que la “gran mayoría de los traslados” aún sean a Montevideo. Ante la escasez de recursos, lo que sucede es que, si una mujer ingresa a la unidad asistencial en trabajo de parto y no está el equipo completo, es trasladada a otra maternidad que cuente con los requisitos necesarios, independientemente de si hay una situación de riesgo o no. En los casos en que la mujer llega a la maternidad con un trabajo de parto avanzado (siete u ocho centímetros de dilatación) o en una situación de urgencia, es derivada a la mutualista de la localidad.
“La directiva es que una no asista [el parto] si no tiene el equipo completo aunque esté todo bien. Para evitar un traslado a Montevideo, que está a más de 200 kilómetros de donde trabajo, la primera alternativa está a 120 kilómetros. Pero si por algún motivo no acepta a la mujer, por ejemplo porque no tiene camas, el traslado es a la capital”, contó Sosa. “En los casos de gravedad o partos avanzados, ASSE tiene un acuerdo con la mutualista que está a cinco cuadras”, agregó. De todas formas, señaló que los “procesos de autorización [para ingresar a una mujer en el sector privado] son engorrosos, no se resuelven rápido y hay dificultades”. Por eso, “muchas veces se termina por trasladar igual a esa mujer a un hospital de ASSE”. La partera subrayó que estos casos son los menos y que la mayoría de los embarazos no presentan complicaciones que hagan necesario un quirófano.
Briozzo también reconoció que la implementación del decreto no ha sido exitosa. “El funcionamiento actual no es bueno. No fue bueno desde que se inició”, dijo, y planteó que en su momento se hicieron “grandes esfuerzos” para establecer maternidades únicas en capitales departamentales que “no dieron frutos”, como fue el caso de la ciudad de Melo. No obstante, afirmó que la “regionalización es imprescindible” para evitar traslados innecesarios y “optimizar” los recursos, principalmente los humanos, que “son los que más escasean”.
En los traslados hay otras dificultades, apuntaron Vega y Sosa. Por ejemplo, la mayoría no son acompañados por parteras por falta de personal. Eso genera otras dificultades: se obstaculiza el seguimiento adecuado del embarazo y la atención ante eventuales complicaciones, y no hay un acompañamiento emocional a la embarazada. Asimismo, las ambulancias deben trasladarse a alta velocidad y con las sirenas encendidas, lo que genera miedo e incertidumbre en la mujer que está en trabajo de parto y un gran estrés en el equipo de profesionales que la acompaña, que habitualmente está integrado por auxiliares de enfermería o médicos que no están “capacitados” adecuadamente para asistir a las embarazadas en su integridad, advirtieron las expertas.
Ante esta situación, las integrantes del Grupo de humanización del parto y nacimiento insisten en la necesidad de revisar este “proceso de regionalización” que no se corresponde con la realidad, señaló Vega, y agregó que “la mayoría de los embarazos no presentan dificultades y pueden ser atendidos en lugares que no cuenten con un block quirúrgico” y de esa forma se evitarían “situaciones complejas” y “violentas” a las que son sometidas hoy en día mujeres usuarias de ASSE en el interior del país.
Manifestaciones de violencia
“El parto humanizado es un parto en el que se respetan los deseos de la madre. Por ejemplo, si la mujer eligió que le dieran una epidural porque no quería pasar dolor y se la dieron, ese parto fue humanizado porque se respetó su deseo”, explicó Vega. De todas formas, aclaró que en el grupo prefieren llamarlo “buen parir” o “parto digno”. Señaló que el parto digno está relacionado con el trato que recibe la embarazada y no con el equipamiento o el lugar donde transcurre el parto. “Lo que importa es que la mujer haya estado en el centro de toma de decisiones”, expresó.
Vega consideró que esto no se cumple para las mujeres usuarias del sistema de salud público fuera de la capital por las disposiciones de este decreto, que “va en contra” de varias leyes. Entre ellas, la Ley 18.426 de defensa de la salud sexual y reproductiva, que promueve el parto humanizado, la Ley 17.386, de acompañamiento durante el parto, y las disposiciones de la Ley 19.580 de violencia basada en género, que en “todo su espíritu habla de la autonomía de la mujer”. “Jurídicamente, un decreto no podría jamás ponerse encima de la ley, pero sucede y, de hecho, está complicando un montón a muchas mujeres”, afirmó.
Para las integrantes del grupo, este decreto viola el “derecho al buen parir y la autonomía de las mujeres sobre sus propios cuerpos durante el parto”. “Las mujeres tenemos derecho a decidir cómo, dónde y con quién parir. Seguimos siendo dueñas de nuestros cuerpos aunque estemos embarazadas”, señaló Vega, y agregó que en el momento del embarazo el sistema empieza a “concebir a la mujer como un envase” y “no importa lo que pase con ella, si hay que rasgar, cortar o maltratar”. “La idea es que el bebé nazca sano cueste lo que cueste y se deja de lado la integridad de la mujer”, manifestó la coordinadora del colectivo.
A la vez, Vega señaló que uno de los mayores problemas que genera la obligación del traslado es la “ruptura de la red de contención” y que muchas mujeres se ven sometidas a transitar su parto solas, con personas desconocidas y en lugares que no conocen.
Los partos en ambulancias, traslados impuestos y todo lo que se desprende alrededor no son las únicas situaciones violentas a las que son sometidas las mujeres en estos contextos. Vega señaló que desde el momento en que la mujer confirma un embarazo, una de las primeras cosas que se hace es darle una “lista de todos los posibles riesgos y complicaciones” que pueden ocurrir durante la gestación. “Muchas veces se presiona a las madres para que el embarazo sea súper controlado y para hacer estudios que a veces son muy costosos y no siempre son necesarios”, planteó, y agregó que “todo eso hace que el embarazo se transcurra con mucho miedo”.
En el vínculo entre la o el médico y la paciente está muy presente el “biopoder”, dijo la coordinadora del grupo. Eso genera que ante situaciones en las que la mujer “intenta” oponerse o cuestionar una práctica o decisión del profesional “la frase que enseguida se saca de la galera es ‘¿vos querés que tu hijo se muera?’”, y cuando “la vida de la hija o hijo se pone en juego y quien hace ese planteo es un sujeto de poder y con conocimiento, la madre va a decir que sí a lo que sea”. “Entonces, ¿hasta dónde la mujer está decidiendo o está cediendo a lo que se le impone mediante manifestaciones de violencia psicológica?”, cuestionó.
Los reclamos de las mujeres
El Grupo por la humanización del parto y nacimiento trabaja en la realización de talleres de “sensibilización y prevención” de la violencia obstétrica en diferentes localidades del país. En el marco de esos encuentros, las mujeres han planteado distintas preocupaciones. “Uno de los mayores reclamos es el derecho a la identidad”, sostuvo Vega. “Recuerdo a una mujer de Lascano que quería que su hijo fuera lascanense, que naciera allí”, relató. Pero en esta ciudad, como en otras de diferentes departamentos, no hay maternidades y las mujeres se ven obligadas a ser trasladadas.
Otro de los planteos de las mujeres está relacionado al “desarraigo” emocional que implica ser trasladadas cientos de kilómetros en una ambulancia. Muchas veces, sin nadie que pueda acompañarlas a internarse en Montevideo. A esto se suman el “miedo” y la “incertidumbre” ante lo que puede ocurrir durante el viaje a un centro de salud.
“Las mujeres rezan para que el día que entren en trabajo de parto esté el equipo de atención completo” para poder ser asistidas en su territorio, comentó Sosa. La partera dijo que, ante la obligación del traslado, las mujeres han adoptado “estrategias” para evitarlo como, por ejemplo, concurrir a la institución de salud con un trabajo de parto avanzado. Esta situación, que se desprende de una “negligencia del sistema”, pone en riesgo a la madre y a su bebé porque no cuentan con el apoyo emocional necesario ni con un seguimiento correcto del proceso.
La respuesta de las autoridades
Durante el período de gobierno pasado, las integrantes del grupo extendieron sus reclamos a las autoridades en el marco del Consejo de Ministros que se desarrolló en Minas en 2016, pero no pasó nada. También han solicitado reuniones con las autoridades actuales, sin obtener respuesta. “Creemos que esto pasa ‒y duele mucho decirlo‒ porque las mujeres que viven estas situaciones son usuarias de ASSE. No es inocente que caiga este peso sobre las mujeres de menores recursos del interior del país. Si esto pasara en las mutualistas, a esta altura ya hubiera dejado de pasar”, planteó Vega.
La postura de quienes toman las decisiones es que “lo mejor es hacer traslados para disminuir el riesgo”, sostuvo la coordinadora. El problema, a su entender, es que “las autoridades tienen una mirada patologizante del parto y entonces aparece como un evento peligroso, como un umbral entre la vida y la muerte. Se ponen en juego muchos miedos y la necesidad de tener lo más controlada la situación por si pasa algo y ese ‘por si pasa algo’ se usa como excusa para invalidar derechos”, manifestó.
la diaria intentó en varias oportunidades comunicarse con autoridades del MSP para incluir sus comentarios. Fuentes del ministerio se limitaron a señalar que “por el momento no hay avances notorios” en la regionalización de maternidades “como para dar una nota”, y “se informará en caso de haya avances significativos”.
“Modelo hospitalocéntrico” del parto
La trabajadora social e investigadora del Centro de Estudios Interdisciplinarios Feministas de la Universidad de la República, Natalia Magnone, estudió el proceso de institucionalización y medicalización del parto en Uruguay a lo largo del siglo XX. En su investigación, encontró que alrededor de 1915 en la Casa de Maternidad –que luego pasó a llamarse Centro Hospitalario Pereira Rossell– comenzó a funcionar un modelo de atención a los partos en los domicilios y sólo se realizaba el traslado al hospital en los casos necesarios. “Las parteras tenían repartido Montevideo en radios, iban a las casas de las mujeres, les controlaban el embarazo y asistían el parto allí”, contó Magnone a la diaria.
La asistencia al parto era “muy heterogénea”; había nacimientos en hospitales, domicilios y en consultorios privados de médicos y de parteras. Con el transcurso de los años, el parto institucionalizado ganó fuerza. “Un mojón fue 1934. A partir de ese año, la política pública para la atención del parto comienza a preferir el parto asistido en hospital en lugar del domicilio por primera vez en la historia del Uruguay”, señaló la investigadora. Aunque el parto en los hogares comenzó a quedar en desuso, la asistencia en el primer nivel de salud se mantuvo durante todo el siglo XX y continuó durante el siglo XXI hasta 2012. Con ello cobró aún más fuerza lo que Magnone llama “modelo hospitalocéntrico” de asistencia al parto en Uruguay.
A partir del análisis de la situación en otros países, Magnone sostuvo que “sí es posible atender un parto en el primer nivel de atención” e incluso “sería deseable que así fuera” en los embarazos de bajo riesgo. Agregó que cuando una mujer que no lo necesita, igual es ingresada a un “segundo o tercer nivel de atención –donde los profesionales están preparados para la patología–, se radicaliza la aplicación del enfoque de riesgos que produce una cascada de intervenciones que quizás no eran necesarias en esa situación, como episiotomías, cesáreas y muchas posibles situaciones en las que las mujeres sienten maltrato y pueden llegar a configurar una manifestación de violencia obstétrica”.
“En términos de la asistencia del parto” Uruguay debe replantearse qué es la seguridad obstétrica”, dijo Magnone, porque “la manera en cómo está organizada la atención al parto produce violencia obstétrica. Ante eso es muy importante poder repensar los modelos de atención”.