La escala local de la pandemia

El fin de semana del 28-29 de noviembre tuvo uno de los atardeceres más espectaculares de los últimos tiempos. También nos instaló de cara al peligro del avance más temido de la pandemia, ese que hemos visto en la televisión que ocurre en otros puntos del planeta y del cual en el paisito nos sentíamos a resguardo hasta ahora: el aumento acelerado de casos, de hospitalizaciones, de muertes.

Abundan las cifras que ilustran la gravedad de la situación. Van 37 semanas de pandemia y acumulamos 5.857 casos confirmados en este período. De estos, 1.106 se acumularon tan sólo en la última semana (416 en el fin de semana del atardecer hermoso).

Así como hace poco nos preguntábamos qué era lo que estábamos haciendo tan bien que lograba mantenernos en un sitial de privilegio en los visualizadores de casos de la región y el mundo, ahora nos preguntamos qué es posible hacer para frenar este avance que amenaza con llegar rápido al desborde.

Los problemas de salud no son asunto de los hospitales, ni siquiera del sistema de salud. Allí se ve una parte, el tramo final, cuando el problema toma forma. Para cualquier enfermedad visualizamos con facilidad los casos que se consolidan y con espectacularidad los que llegan a las formas más graves, pero todo el resto del proceso es menos evidente, aunque se desarrolla en nuestra vida de todos los días. Con covid-19 esto ha sido un poco distinto. La excepcionalidad y gravedad de la situación a escala planetaria, unida al desconocimiento de la enfermedad emergente, hizo que el asunto se colocara bajo la lupa. La búsqueda de respuestas se desarrolla en forma mancomunada y global. Pensamiento y trabajo confluyen desde muchos y diversos países, desde múltiples disciplinas y con activa atención y participación de la sociedad. Ha resultado un proceso muy ilustrativo de la complejidad de los problemas de salud, su generación y reproducción.

Desde el conocimiento y el desconocimiento del virus llegamos a comprender que necesitábamos ajustar la óptica y mirar no sólo el virus sino su contexto. Movernos dialécticamente entre el microscopio y la visión satelital. En esa búsqueda de la mejor óptica para comprender el problema y encontrar soluciones encontramos que la vida cotidiana es una escala de privilegio.

Voy a decir desde ya que también lo es su correlato a nivel del sistema de salud, el primer nivel de atención. Aunque esto aún no ha sido visualizado con la misma claridad que lo anterior. Volveremos sobre esto.

Comprendimos que controlar la enfermedad tiene una dimensión colectiva, que no alcanza con atender los casos. El problema es poblacional. Las medidas de prevención y control nos abarcan a todos. Claro, de lo que ocurra allí, con todos, luego se desprenden los casos, en mayor o menor grado, según el éxito de nuestras medidas. Además, hay personas más expuestas y personas más vulnerables que otras. Lo hemos visto nítidamente en la afectación diferencial –en más o en menos, y también cualitativamente distinta– de algunos grupos bien identificados tales como personal de la salud, niños o adultos mayores.

En la dimensión de lo colectivo y lo cotidiano, el lente nos centra en actividades tan nuestras como el trabajo, el estudio, el transporte, la recreación, la alimentación, el deporte: todo participa en el problema. Incluso la cotidianidad del propio sistema de salud –no como efector, sino como espacio de vida para trabajadores y pacientes que transitan por él– o del gobierno –como espacio de vida para gobernantes y funcionarios-. Importa cómo nos saludamos, cómo comemos, cómo celebramos nuestros cumpleaños, cómo hacemos las compras, cómo desarrollamos una reunión de gabinete o cómo implementamos una consulta médica. Ninguno de nosotros queda al margen, cualquiera sea su actividad, edad o género.

En este momento resulta crítico asumir que esta escala particular y local, de la enfermedad y su contexto, que permite comprenderla, es la que nos puede permitir actuar en forma más efectiva, encontrar las medidas de mejor respuesta. Pensar al Uruguay como una unidad es necesario y posible para algunas cosas, pero no para todas. Porque Artigas no es igual que Montevideo, Rivera es diferente de Maldonado, y así cada uno de los departamentos. Diseñar las mejores medidas para que la vida cotidiana resulte segura requiere un trabajo en el cual participen las personas que son parte de esa vida. La existencia de gobiernos locales ya consolidados, con concejos municipales en gran parte del territorio nacional, es una fortaleza a capitalizar, máxime cuando se encuentran justamente iniciando su gestión inaugurada en el seno de esta semana crítica. Del mismo modo los gobiernos departamentales.

Pensar en la gestión comunitaria de la epidemia (la prevención) apelando al diseño a medida de estrategias territoriales que incorporen la cultura local, los recursos y necesidades, así como la identificación de riesgos específicos pautados por la geografía y actividad económica propias del lugar, permitiría armonizar mejor la efectividad de las medidas y la preservación de las actividades que todos queremos sostener.

Al mismo tiempo, ha de desarrollarse la atención de la enfermedad: su detección y diagnóstico oportuno, la identificación de contactos, el testeo, el seguimiento clínico, la atención de los casos severos y críticos.

Nuevamente necesitamos el mismo lente, del nivel local, de la vida cotidiana, para intervenir mejor. Contamos para esto con otra enorme fortaleza, la del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), con equipos sólidos que se desempeñan en todos los niveles de atención. La población, en un alto porcentaje, cuenta con un médico de referencia o un servicio de salud cercano. Un sistema que aun contando con múltiples efectores funciona como unidad y se define como integrado, o sea, opta por la cooperación y complementación de sus actores. Ese sistema, nuestro SNIS, su red asistencial, puede potenciar el trabajo epidemiológico involucrándose en el trabajo de rastreo de contactos en coordinación con la autoridad sanitaria. Un sistema de vigilancia epidemiológica fuerte requiere, de modo ineludible, una presencia efectiva en el lugar donde ocurren los hechos. Es muy difícil lograr esto con una acción exclusivamente centralizada cuando el problema abarca población y territorio en forma extensa. Insistir en el centralismo requiere un exceso de recursos y se puede incurrir en una gestión poco efectiva. La atención a las personas con tuberculosis o con VIH ha evolucionado en los últimos años, tanto en Uruguay como en otros países, a su descentralización e incorporación en los procesos de atención integral desarrollados en el primer nivel de atención con mucho éxito. Se ha logrado con ello revertir persistentes déficits de diagnóstico y tratamiento. Con esto el sistema ha mostrado su la capacidad para hacerse cargo de los problemas de salud específicos en su trama inespecífica o esencial, así como la idoneidad del primer nivel de atención para contener problemas complejos.

La integración de los equipos propios del sistema de salud al rastreo epidemiológico a nivel local tiene muchas ventajas. Se conoce el lugar, las familias, las personas, sus vínculos y trayectorias. Se conocen las patologías previas, el grado de vulnerabilidad, las dificultades para adherir a las medidas. El conocimiento es mutuo, y existe una confianza construida a lo largo del tiempo que potencia la comunicación. Esto favorece el accionar médico, la labor epidemiológica, y permite integrar al mismo tiempo el acompañamiento a las personas, atender dudas, miedos, ansiedades.

El lente en esta escala también muestra de qué forma es posible transitar de la persona a la familia y de esta a la escuela o al club de fútbol, y llevar allí la información, las recomendaciones para el mejor cuidado. También nos muestra que es posible la coordinación entre profesionales de los diferentes efectores presentes en una misma localidad, barrio o ciudad, compartir la información, fortalecer el rastreo y el seguimiento con base territorial, integrando el trabajo para el control de un mismo brote que reúne a personas que se asisten en diferentes prestadores.

Es necesario ajustar el lente porque estamos viendo borroso. No estamos logrando identificar con claridad las medidas efectivas. El desafío y la oportunidad parecen estar allí, donde transcurre el asunto, donde transita el virus. Esperarlo en el CTI sería desperdiciar la enorme fortaleza de un sistema de salud que está disponible justo donde hace falta en este momento, y también sería llegar tarde, dejarnos ganar.

El 30 de noviembre se reportaron por primera vez los datos desagregados por localidad en el departamento de Canelones. Constituye un gran paso, que permite aproximarnos a esta escala. Porque no es lo mismo planificar las acciones para 239 casos de covid-19 en el departamento que hacerlo sabiendo que 92 están en Las Piedras, cuatro en Atlántida, tres en Santa Lucía, ninguno en Migues. Este dato es insumo fundamental para permitir el accionar local. Creo que estamos en camino. Seguimos aprendiendo y tenemos mucho trabajo por delante, pero aún podemos lograr contener y frenar la pandemia si avanzamos por ahí. Quedan muchos atardeceres hermosos por delante.

Jacqueline Ponzo es magíster en Epidemiología y especialista en medicina familiar y comunitaria.