Salud en personas privadas de libertad: cuando la bioética nos desafía

El 9 de julio se llevó a cabo el segundo ciclo de una serie de conversatorios que el Colegio Médico, a través de la Comisión Asesora en Bioética, se encuentra organizando a propósito de derecho a la salud en algunas poblaciones especialmente vulneradas y, en este caso, centrado en la salud en personas privadas de libertad adultas; el ciclo tuvo ya un encuentro sobre las personas en situación de calle y el próximo –que será el 30 de octubre– abordará los casos de personas con patologías en salud mental: grupos de nuestra población de los más postergados desde hace muchos años.

Coordinado por la doctora Adriana Peveroni, el evento contó con un panel de expositores representantes del Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), del Sistema de Atención Integral de las Personas Privadas de Libertad de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y de la asociación Familias Presentes, quienes expusieron acerca de las características de la atención a la salud como derecho, además de las necesidades, barreras y problemas éticos que surgen de la asistencia, como forma de poder lograr un mejor conocimiento y sensibilidad para resolver problemas en este sector de la población.

Las características que se destacaron son las que ya han sido presentadas en muchas oportunidades en informes, paneles y eventos: diagnósticos situacionales que se reiteran en los últimos años y que quizás hoy agreguen la complejidad del número mayor de personas privadas de libertad; haremos un breve punteo de los principales problemas que desafían estructuras, procesos y a gestores y equipos de salud.

Avances, pero problemas que se mantienen y complejizan

Las características del grupo poblacional se mantienen, pero las condiciones empeoran día a día porque los recursos no acompasan el crecimiento continuo de las personas privadas de libertad (PPL): en su mayoría son jóvenes que provienen de medios socioeconómicos desfavorables y con riesgo de sufrir enfermedades graves y muerte prematura por acumulación de factores de riesgo. El número actual es de 16.500, sumado a aproximadamente 20.000 que ingresan y egresan por año y que, al retornar a la comunidad, ofician de población de tránsito entre el foco carcelario y la población, desde el punto de vista epidemiológico.

Al ingresar, existen poblaciones ya vulneradas por sus características previas que agregan “capas de vulnerabilidad”¹ al estar en privación de libertad (niños, mujeres, adultos mayores, transgénero, problemas de salud mental y adicciones) y que generan mayores desafíos asistenciales. Una situación especial es la de los 69 niños privados de libertad con sus madres, que transcurren sus procesos de crianza naturalizando el funcionamiento transgresor de la cárcel, que condiciona su neurodesarrollo y sus capacidades futuras de pensamiento, verbales, emocionales y sociales.

Los insumos básicos, que cada vez son más escasos, sumados al hacinamiento persistente y a dificultades de control por escaso personal generan episodios violentos, que muchas veces ocurren como forma de resolver la frustración y los conflictos, tensionando al personal y a los equipos de salud. La vivencia continua de estos episodios causa un estrés permanente en las PPL por el gran componente de tensión que genera la situación de alerta continua, en la que el riesgo a ser lesionado o morir es permanente.

La cobertura de salud continúa gestionada por ASSE (aproximadamente 66% de la población en el área metropolitana y Rivera), Sanidad Policial (SP), 34% en el resto del interior, y el Ministerio de Defensa a unas 20 PPL que se encuentran en la Unidad de Domingo Arena. ASSE ha desplegado una cobertura importante: policlínicos, salas de emergencia y observación, vacunación, ambulancias, telemedicina, screening de ingreso, especialistas, pero eso aplica a un porcentaje del total de la población.

Los efectores mantienen la fragmentación, diferentes sistemas de intercambio de información y registro de datos clínicos que no interactúan y que terminan por aumentar las debilidades para resolver situaciones de salud. Si a eso se le agrega la alta movilidad intra y extracarcelaria de usuarios dentro del sistema, la captación y continuidad asistencial es casi inexistente. En cuanto a la atención intracentros, existen grandes dificultades de acceso a la salud que se mantienen desde hace muchos años y que, lejos de mejorar, han empeorado: amplia bibliografía demuestra que las PPL mantienen una cultura de ausencia del cuidado de la propia salud y concurren a los servicios en demasía, en la mayoría de las ocasiones por problemas menores que se pueden resolver generalmente sin necesidad de consulta y para cuya resolución, fuera de prisión, ellos mismos acuden a soluciones informales.

Además, el acceso es casi siempre de los mismos usuarios y algunos de ellos nunca concurren o no pueden concurrir debido a múltiples causas. Si a eso se agrega que, por problemas de seguridad, el personal de salud no puede concurrir a los módulos regularmente sino por causas excepcionales (caídas al vacío o constatación de fallecimientos), existe un universo de PPL cautivo que presenta grandes dificultades para su captación por parte de los servicios, causa que lleva a que, como ocurrió en pandemia e investigamos, muchos fallecieran en 2021 por causas ajenas al covid, al no tener contacto con los servicios de salud.²

Por otra parte, los mecanismos de liberación sin aviso previo de las sedes judiciales generan problemas de referencia y contrarreferencia, impidiendo generar una planificación al egreso y continuidad de la atención, con consecuencias a los usuarios, sus familias y la población en general, más peligroso aún cuando hay enfermedades transmisibles, como la tuberculosis, en pacientes que ven interrumpidos sus tratamientos por falta de seguimiento.

El enfoque ético

La bioética se define como una rama de la ética que examina de forma sistemática la conducta humana en las ciencias de la vida y la salud, a la luz de los valores y principios morales. Si bien su mayor ámbito de aplicación es el campo clínico y de investigación, va más allá de la ética médica dado que también abarca la salud pública, la protección del ambiente y la relación de la humanidad con otras formas de vida. Basándose en los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, nos proporciona elementos de reflexión para analizar situaciones complejas y facilitar la toma de decisiones más acertadas a través del diálogo y el respeto, pero en clave de la defensa de los derechos de los seres humanos como tales.

Es por eso que, sobre la base de estos principios, intentaré ofrecer algunas ideas sobre qué aspectos se deberían considerar en referencia a la salud de las PPL –y que impacta en la población uruguaya toda–, según las esferas asistencial, de gestión y política.

La asistencia que llevan adelante los equipos multidisciplinarios que trabajan en unidades penitenciarias continúa siendo desafiante debido a los determinantes mencionados: alimentación, iluminación, ventilación, vínculos, actividades y violencia, entre otros, condicionan la salud, y el personal sanitario poco puede hacer en una estructura en la que las personas enferman por la exposición a un ambiente no saludable o agravan patologías previas.

Además, no es posible ejercer una asistencia territorial, es decir, acercar los servicios de salud a los módulos para evaluar a las personas en sus condiciones de vida debido a problemas de seguridad; si a eso se agrega que muchas veces son las PPL o los funcionarios quienes deciden quiénes van y quiénes no a la consulta, existen en algunas unidades personas que nunca pueden ir al médico.

La ausencia de equilibrio entre seguridad y asistencia erosiona una atención integral, impidiendo un ejercicio de la profesión con dignidad e independencia, lo que representa un desafío para cumplir los cometidos del equipo de salud. Los equipos asistenciales se enfrentan a la necesidad de resolver conflictos éticos que surgen en la práctica clínica, de garantizar la protección de los pacientes vulnerables y de promover la equidad en el acceso a la salud.

Ha significado un gran avance que nuestro país haya incorporado a las PPL a la cobertura del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Esto representa la posibilidad del ejercicio de un derecho a ser asistidas al igual que el resto de la población. Existe en ASSE una estrategia de atención enfocada en el primer nivel de atención, pero su cobertura no es total y no hay sinergia con SP, prestador que brinda una atención solidaria intramuros y que deriva a segundo nivel de ASSE en caso de complejidad, lo que hace imposible una red de atención que integre los distintos prestadores.

La tecnología de la teleasistencia está potenciada por ASSE, pero tampoco dialoga con SP, al igual que los registros. Se requiere una interoperabilidad de la información, que no depende principalmente de costos, sino de coordinación entre salud y sistema penitenciario a nivel de gestión interinstitucional: el INR debe instrumentar apoyo y soporte para el trabajo en equipo, facilitando las posibilidades del ejercicio de la asistencia.

Además, los pacientes que requieren atención de mayor complejidad no siempre son trasladados a los hospitales por falta de recursos de seguridad, y los propios centros asistenciales no se encuentran preparados para recibirlos; no cuentan con protocolos uniformes, carecen de niveles especiales de seguridad, generando de forma esporádica, pero continua, incidentes que ponen en riesgo a los funcionarios y el resto de pacientes internados.

La solución de dotar de sectores especiales de hospitales para atender la patología compleja, articulada con salas de observación de baja complejidad en los centros penitenciarios, evitaría internaciones innecesarias en hospitales, que generan episodios violentos que aparecen en la agenda pública cada vez que suceden y luego salen de foco.

Las situaciones especiales de salud deben seguir atendiéndose en los hospitales, pero acondicionados para recibir a las PPL y garantizar condiciones seguras, como por ejemplo la sala penitenciaria del hospital Saint Bois. Capítulo aparte merece mencionar que una capacitación en salud integral penitenciaria dirigida al personal asistencial de cárceles continúa en el debe. Y lo menciono en este capítulo porque es indispensable capacitar y humanizar a los equipos de salud, que juegan al límite con las dificultades que hay. Es una responsabilidad ética de las instituciones de salud brindar herramientas a los equipos y generar los recursos que se requieren para que estos puedan resolver las situaciones de los pacientes.

Se ha mencionado en reiteradas oportunidades que desde el momento en que un individuo es privado de libertad es el Estado quien asume el papel garantista de sus derechos, incluido el derecho a la salud. Esto se ampara en numerosos tratados e instrumentos internacionales, en donde se establece que la atención debe ser equivalente a la brindada en la comunidad, incluyendo la no discriminación, y la atención con dignidad. Sin embargo, el sistema penitenciario está muy lejos del ideal para cumplir su misión y visión institucional, responsable de la rehabilitación; nuestro país administra un sistema desbordado que no sólo afecta a las PPL, sino también a los funcionarios, como muestran las altas cifras de certificaciones médicas.

El informe 2024 del Comisionado Parlamentario presenta una tasa de prisionización en nuestro país de 454 presos cada 100.000 habitantes –una de las más altas del mundo–, con una densidad de 120% y casi 40% alojados en contextos de convivencia inhumana o degradante. Esto es resultado de una política punitiva con acciones alineadas, en la que han predominado decisiones más basadas en lo político que en lo técnico: endurecimiento de las penas, más policías, más cárceles y –como consecuencia– más personas privadas de libertad, con un aumento sostenido de la población (las mujeres se han triplicado en los últimos años) y donde los programas de rehabilitación no pueden funcionar y hay altos índices de reincidencia. ¿Cómo pedir que no reincidan cuando no les brindamos nada?

Debe repensarse una hoja de ruta de mejora que se inicie por disminuir el hacinamiento, algo que no se consigue construyendo más cárceles: pasa por la necesidad de utilizar más la medida alternativa a la prisión para delitos leves (que son la mayoría) y por revisar la suspensión condicional del proceso, para permitir criterios más racionales de penalización. Esto no sólo disminuiría la sobrepoblación, sino también el monto de mantener el sistema porque, además de la incidencia en la seguridad, también las PPL implican un presupuesto para el Estado. Si se lograra que sólo tres de los ingresos diarios lograran una medida sustitutiva, el hacinamiento del sistema terminaría en poco más de dos años sin necesidad de mayor construcción de plazas.

El sistema político debería iniciar una reforma carcelaria lo antes posible, pero despolitizando el tema para que, independientemente de los partidos que gobiernen en el futuro, se evite una voracidad punitiva opositora, y mostrar a la sociedad, en un mensaje conjunto, que la excarcelación no implica impunidad, sino una medida menos criminógena y que beneficia a la población en materia de seguridad pública.

Un sistema penitenciario con una población acorde podría trazar una hoja de ruta para cumplir su misión rehabilitadora, aplicar políticas y programas focalizados, lo que hoy no es posible.

La bioética y las políticas públicas son socios necesarios. Sin la brújula ética, las políticas públicas corren el riesgo de ser tecnocráticas, injustas o de plegarse a intereses particulares. Por otra parte, sin el poder de implementación de las políticas públicas, la bioética se quedaría en un ejercicio académico abstracto, sin capacidad para impactar en la vida real de las personas. Las políticas públicas más efectivas son aquellas que integran esta visión ética, se basan en la promoción de los derechos humanos para reducir desigualdades, pobreza y discriminación, centrándose en acciones que deben ser intencionadas, eficaces y dirigidas al bien público y el bienestar de los ciudadanos.

José Luis Priore es profesor e investigador de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República y ha integrado su comité de ética de la investigación durante diez años.