Se ha difundido información referente al estado de situación del Seguro Nacional de Salud (Fonasa) con relación a dos temas diferentes. Por un lado, el endeudamiento del sistema mutual, y, por otro, el aporte de rentas generales al financiamiento del sistema de salud. En ambos, al menos en los titulares de la mayoría de los medios y en parte de los comentarios en redes sociales, hay errores conceptuales muy relevantes que intentaré abordar en esta nota.
Empecemos por el tema del endeudamiento. Como sabe cualquier persona, las deudas no se pueden medir en valor absoluto, sino en términos relativos. Una deuda es grande o pequeña en función de los ingresos que tiene el hogar que le permiten abordar los costos que generan las deudas (intereses, etcétera) y los activos que los hogares tienen (depósitos en los bancos, propiedades, etcétera), que son el respaldo a dichas deudas.
Otras dos cosas que importan refieren a la evolución de dicha deuda, es decir, si crece o no, y a la moneda en la que están las deudas. Para hogares con ingresos en pesos (la abrumadora mayoría de los uruguayos) el riesgo de una deuda es mayor cuando está en dólares que cuando está en pesos. Por ello, y en un contexto cambiario como el uruguayo de hoy, medir la deuda en dólares es una pequeña trampa en el análisis. El mutualismo tiene sus ingresos todos en pesos y la mayor parte de sus gastos también se valorizan en pesos. Con este contexto, veamos los datos.
El cuadro 1 nos muestra la evolución en pesos de 2025 (pesos constantes) de la deuda desde 2018. Tomamos como base 2018 dado que hasta 2016 ingresaron nuevos colectivos (la última tanda de jubilados), que alteran la evolución de ingresos. Por ende, de 2018 a 2025 la evolución del sistema solo está afectada por sus propios componentes internos.
Como se ve allí, desde 2018 hay una estabilidad del pasivo mutual, excepto una reducción en 2024, pero que no altera la tendencia general de ubicarlo en torno a los 46.000 millones de pesos de 2025.
Ahora miremos esa evolución con relación a las dos variables que comentamos más arriba, es decir, los activos mutuales y las ventas (expresadas en los ingresos operativos). El cuadro 2 trae la relación entre los pasivos de las mutualistas y sus activos.
Como se ve en el cuadro, la relación de los pasivos respecto a los activos mejora de manera importante por un crecimiento más rápido de los activos respecto a los pasivos, disminuyendo ocho puntos porcentuales dicha relación.
Finalmente, en este primer tema, el cuadro 3 nos muestra la relación entre el pasivo mutual y los ingresos de las mutuales. La variable meses de ventas (relación entre el pasivo y los ingresos operativos mensuales) nos dice cuántos meses de ventas son necesarios para “cubrir” el endeudamiento. Se ve primero una estabilidad desde 2018, incluso con reducción hacia 2024 y 2025, y al mismo tiempo un valor razonable.
Recordemos que, en el endeudamiento, un porcentaje son salarios que se devengan al final del mes, pero se pagan los primeros días del mes siguiente, y deudas con proveedores que en general se pagan entre 90 y 120 días, o sea, cuatro meses.
En síntesis, el endeudamiento mutual no ha crecido desde 2018 si lo analizamos con relación a las variables que explican el funcionamiento de las instituciones, tanto en sus activos como en sus ingresos. Esta síntesis no quiere decir que el promedio no tenga diferencias entre instituciones: los índices de endeudamiento son mayores en Montevideo que en el interior, y dentro de Montevideo también se observa cierta desigualdad entre instituciones. Pero esto habla más de problemas puntuales que de dificultades sistémicas.
Vayamos ahora al segundo tema. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una construcción de un fondo cuyo objetivo es, por un lado, garantizar el acceso al sistema y, por otro, eliminar las desigualdades propias de los sistemas de salud. Respecto a este último punto, por un lado, a través de las cápitas por edad y sexo asociadas al riesgo sanitario se amortigua la desigualdad de costo en salud, sin afectar el bolsillo de los usuarios, ya que el Fonasa es el que asume dichos mayores costos.
La desigualdad de ingresos se mitiga, dado que los hogares aportan de acuerdo a sus ingresos y los mayores costos en salud no inciden en su bolsillo. En el caso de las familias con hijos, como el aporte adicional es igual cualquiera sea el número de hijos, esto favorece a las familias más numerosas, que son las de menores ingresos.
Desde su origen, en los fundamentos de la propia ley, el Fonasa es un fondo tripartito con aportes de los hogares, aportes de las empresas y aporte del Estado. No hay déficit, hay financiamiento compartido.
Veamos ahora los números que fundamentan cómo se asume desde el Fonasa, o sea desde el Estado, el quiebre de las desigualdades propias de un sistema de salud.
El balance de la Junta Nacional de Salud (Junasa) trae los datos de cuánto aportan los jubilados, los activos y los hijos y cónyuges beneficiarios del SNIS. Para el caso de los jubilados y los familiares, usaremos las cifras que nos da la rendición de cuentas de la Junasa.
El cuadro 4 nos muestra cuánto recibe el Fonasa por aporte de jubilados y el costo asociado a la atención de dicho colectivo. Lo mismo hace con el aporte de hijos y cónyuges en cuanto a su aporte y el costo de sus cápitas. El cuadro habla por sí solo. Los costos asociados que la Junasa paga en los prestadores de salud por la atención de jubilados es muy superior a lo que se recauda por su aporte. Por ende, los aportes de Rentas Generales (y también de los que pagan por encima del costo de su atención) va dirigido a la atención de quienes ganan menos y más atención en salud necesitan. Y ese costo no se paga del bolsillo de las personas, sino que se redistribuye a través de los aportes de quienes más ganan o de las rentas generales del Estado. Lo mismo con los aportes de hijos y cónyuges, que en general son más numerosos en los hogares de menores ingresos y por ende también opera como un factor de redistribución general en beneficio de niños y niñas, y en particular y con mayores impactos, en niños y niñas de hogares con menores ingresos.
En el caso de los trabajadores activos, la rendición de cuentas de la Junasa los agrupa en un solo colectivo. Sin embargo, es claro que en tanto el aporte es por ingresos y la cápita es por edad y sexo, la doble redistribución opera con igual fuerza que en jubilados y familiares.
El cuadro 5 pone un hipotético ejemplo que ilustra esta doble redistribución. Allí se muestra que la primera familia paga 4.514 pesos menos que lo que “debería” pagar de acuerdo a su sexo y edad. Que la segunda familia, en cambio, paga 10.749 pesos más de lo que “debería” pagar de acuerdo a su edad y sexo.
Es claro, como dije más arriba, que el aporte de Rentas Generales ya estaba previsto en la ley y en el diseño del sistema. Y también que los montos estimados de aporte, para cuando el sistema estuviese con todos los colectivos ingresados, fue similar a los que efectivamente son hoy, del orden del 23% de los egresos.
Y al mismo tiempo, es claro que dicho aporte opera como un factor de redistribución, tanto en lo social como en lo sanitario. Ese es el destino del aporte del Estado.
En síntesis, el Fonasa tiene un diseño que garantiza la cobertura de los costos del sistema de salud de acuerdo al riesgo esperado de las personas y cobra en función de la capacidad de compra de los hogares. Por ello hablamos de una redistribución social (por ingresos) y sanitaria (por cápitas), en donde, además de la redistribución entre los hogares, juega un rol central el Estado con su aporte desde rentas generales.
Por ello, el lema de la reforma: “De cada quien según sus posibilidades a cada quien según sus necesidades”.
Daniel Olesker es vicepresidente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado.