Pedro Domínguez es pediatra intensivista y hasta hace un mes, cuando se jubiló, era responsable de la Unidad de Transporte Pediátrico del Hospital Universitario Vall d’Hebron de la Universidad Autónoma de Barcelona. Estuvo en Montevideo la semana pasada, para participar en el Primer Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica, en el que expuso sobre la metódica del transporte pediátrico y neonatal, la transferencia adecuada de pacientes, y los programas de formación de trauma pediátrico que da el hospital. El subsecretario del Ministerio de Salud Pública (MSP), Jorge Quian, lo escuchó y quedó fascinado con la gestión de las emergencias que hace Cataluña, y no pudo dejar de compararla con la realidad uruguaya. “En Cataluña hay un solo servicio de emergencia móvil que es público y dedicado a emergencias reales. En Uruguay se ha complejizado el asunto, porque de atender primero a aquellas emergencias se pasó a que se asiste a todo lo que se solicite, no sólo a emergencias. Ciudades más grandes que la nuestra tienen un solo servicio de emergencia; nosotros tenemos seis en Montevideo –Semm, Suat, UCM, Emergencia 1, 1727 y SAME 105– y alrededor de 50 en el país. No podemos hacer un solo servicio porque ya estaban creados y es difícil modificar eso, pero nos parece que hay un desperdicio de recursos que podrían estar mejor utilizados”, expresó Quian en diálogo con la diaria.

Sistema centralizado

“Cuando hay un accidente, si no tienes una respuesta organizada, con visión de todo el territorio y de toda la ciudadanía, estás sometido a que en un momento aparezca una ambulancia o no aparezca”, explicó Domínguez a la diaria, recordando cómo se respondía en Cataluña a las emergencias antes de mediados de la década de 1990, cuando se creó el Sistema de Emergencias Médicas (SEM). Se trata de un servicio de titularidad pública (contrata móviles por licitación) que se encarga de los traslados entre diferentes centros de salud o desde los lugares en que ocurrieron las emergencias a los hospitales, sean públicos o privados. “Cuando tú tienes un dispositivo, como en nuestro caso, que es una empresa de emergencias que tiene el cometido, la responsabilidad y el compromiso de atender a las emergencias que se producen en la vía pública cambia, porque pones en práctica un concepto que es el de la cadena de supervivencia”. Dijo que tanto en el caso de un paciente traumatizado por un accidente de tránsito, de alguien que esté en una emergencia cardíaca o de un neonato crítico hay una cadena “que va desde la prevención a los cuidados definitivos”, y que esa cadena tiene varios eslabones –Domínguez habla de “anillas”–, que comienzan con la prevención. En el caso del trauma, “si falla la prevención y se produce un incidente” el primer eslabón es la primera respuesta de los que están alrededor del incidente; “eso va ligado a una segunda anilla, que es la de la atención prehospitalaria; luego viene otra anilla que es la de coordinación con el centro que va a recibir al paciente, y luego el centro donde se dan los cuidados definitivos. Todo esto asegura que un sujeto que tiene un accidente tenga mayores garantías de supervivencia sin secuelas; para eso se necesita que haya mecanismos para activar el sistema de emergencias, que coordine la respuesta, que los profesionales que han respondido y han atendido al paciente puedan llevarlo de la forma más adecuada al sitio más adecuado. Si eso está coordinado obtienes unos resultados que son correctos, si eso no es así y la respuesta depende de múltiples agentes que pueden intervenir pero que no están coordinados puede haber resultados muy buenos, pero puede ocurrir que los resultados sean malos, porque fallan algunas de las anillas de la cadena de la supervivencia”, explicó.

La primera vez que vino a Uruguay y visitó el Hospital Pereira Rossell, a Domínguez le llamó la atención la gran cantidad de ambulancias que vio, pero cuenta que luego supo “que eran muchas ambulancias de muchas compañías diferentes, que no interaccionaban entre ellas, que dedicaban recursos muy importantes, no sólo con las móviles sino su equipamiento y los profesionales bien preparados para atender una patología muy banal”. A su entender, desde una perspectiva de atención sanitaria pública eso es “muy ineficiente”. “Nosotros tenemos muchas menos ambulancias, pero están muy coordinadas porque hay un solo agente que las coordina” dijo, y explicó que cuando ocurre una emergencia, las personas llaman a un único número (112) que, en función del tipo de incidente, alerta a Bomberos, a la Policía o a los equipos sanitarios. Si la emergencia es sanitaria, el centro de coordinación del SEM coordina la respuesta activando los recursos pertinentes”.

Además, cuentan con instrumentos para categorizar a los pacientes: “No es lo mismo atender a un paciente que ha tenido un accidente, que está respirando mal, no tiene presión arterial y está inconsciente, que a un paciente que se ha caído de un metro de altura y simplemente le duele el codo; evidentemente la respuesta no puede ser la misma. El sistema público no puede dar la misma respuesta, sería ineficiente si lo hiciera, y eso implica categorizar a los pacientes, tener instrumentos de comunicación que permitan llevar la información al centro que coordina de cómo está el paciente, que es el que va a dar respuesta para decir que es suficiente con que vaya una ambulancia básica con dos técnicos y que no hace falta que vaya un médico; en otras situaciones puede ir un técnico y una enfermera; para el paciente traumático grave corresponde que la respuesta sea máxima, con una unidad que es técnico, enfermera y médico y a lo mejor apoyo de otras unidades, y dependiendo de dónde esté ese paciente se va a recoger con una ambulancia o se va a activar un helicóptero, porque está a media hora de distancia y para un traumático de esas características media hora más o media hora menos es muy importante”, detalló. Cataluña tiene 35.000 kilómetros cuadrados de superficie, la quinta parte de Uruguay.

Así como tienen categorizados a los pacientes, Cataluña también categoriza los hospitales: “Existe un mapa en el que está cada hospital reflejado y se sabe qué tipo de respuesta puede dar”. Según Domínguez, la administración sanitaria tiene que categorizar a los hospitales para saber a dónde tiene que hacer las derivaciones el centro de coordinación: “No se pierde el tiempo dejando al paciente en un sitio que después se ve que no lo puede atender, porque genera un segundo traslado, lo cual es una pérdida de tiempo, de recursos, y encima implica riesgos para los pacientes”.

Emergencias pediátricas

Todas las comunidades autónomas de España tienen sistemas públicos de emergencias con centros de coordinación de respuesta, explicó Domínguez; en ese esquema, lo que distingue a Cataluña es que el SEM tiene un sistema de transporte específico pediátrico y neonatal, para el que trabaja el hospital Vall d’Hebron. “Cuando hay que trasladar a un niño de una unidad a otra no lo traslada un equipo general sino un equipo pediátrico”, y eso permite que los niños lleguen en mejor estado a los hospitales.

“Dar continuidad asistencial a los pacientes críticos pediátricos y neonatales de toda la comunidad” es la meta del servicio. En Cataluña, “todo ciudadano puede ser atendido a través del sistema público” porque “toda la población está cubierta por una seguridad social pública”, explicó Domínguez. Quien quiera puede tener un seguro privado pagando una cobertura adicional; los traslados entre hospitales públicos no se cobran, y entre privados, si el paciente tiene cobertura de un seguro privado se le factura, pero no es lo que suele ocurrir. El hospital Vall d’Hebron es un centro pediátrico de referencia para toda Cataluña, por tener programas de trasplantes, unidad de quemados y soporte artificial para la función cardíaca y respiratoria. Ante un accidente, “lo habitual es que un niño que está en una clínica privada y necesita mayor tratamiento se traslade al servicio público y lo asuma el sistema público, dentro de ese concepto de la cobertura universal sanitaria”, explicó.

Buscar referencias

A dos meses de aprobada la ley de centros de referencia –que apuesta a la designación de centros que atiendan patologías complejas y de baja prevalencia, que requieran de un alto nivel de especialización técnica y de recursos tecnológicos–, Quian considera que es posible “avanzar en un sistema donde haya un centro de trauma que reciba todo lo traumático”. Plantea que “ahí se podría empezar a centralizar y a coordinar mejor, porque actualmente si hay un traumatismo grave en la vía pública se le pregunta al paciente a qué institución pertenece, independientemente de que esa institución tenga los servicios que ese paciente requiere. Nos contaban que cuando el atentado en Barcelona a los pacientes traumatizados se los llevaba al lugar donde había experticia en trauma de cráneo o de abdomen. Aquí si pasara algo similar se lo llevaría a la institución de la cual es socio y la diferencia es notoria”. El subsecretario propone, entonces, crear un centro de trauma que pueda centralizar los casos que requieren atención hospitalaria, pero no tiene esperanza de centralizar lo extrahospitalario “porque seguirían habiendo seis sistemas de emergencias móviles” que fueron creados en el pasado, “y es muy difícil dar marcha atrás”. Para no tener equipos y médicos especializados en emergencias reales atendiendo resfríos a domicilio, Quian es partidario de racionalizar los recursos. “En la mayor parte de los países el médico no concurre a domicilio salvo por una extrema urgencia, por lo general son los pacientes los que se desplazan a la institución. Nos han maleducado en ese sentido y es muy difícil dar marcha atrás porque después de que uno se acostumbra a una comodidad es complicado convencer de ir a consultar a la policlínica”, reconoció.