Para eliminar la transmisión madre-hijo de sífilis congénita y VIH, Uruguay apunta a diagnosticar a la pareja

Según el registro del Ministerio de Salud Pública (MSP), en 2017 un niño nació en Uruguay con VIH y otro adquirió el virus durante la lactancia; 69 nacieron con sífilis y dos con la enfermedad de Chagas, al tiempo que no se registraron nacimientos de niños con hepatitis B. La transmisión de estas enfermedades de madre a hijo –denominada transmisión vertical– es evitable, pero para ello es necesario diagnosticarla durante el embarazo –o antes, si es posible–. Para mejorar la detección el MSP impulsó en noviembre algunos cambios en su normativa, que van en línea con el plan de acción para la Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil (ETMI-Plus) en las Américas que creó la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2017.

La estrategia de la OPS propone metas a alcanzar en 2020: reducir la incidencia de la transmisión vertical de VIH a menos de 2% (que de cada 100 nacimientos de madres con VIH, haya menos de dos casos de transmisión del virus durante el embarazo, el parto o el puerperio); bajar la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos por 1.000 nacidos vivos; disminuir la incidencia de hepatitis B a menos de 0,1% en niños de cuatro a seis años; que más de 90% de los niños que nacen con la enfermedad de Chagas sea diagnosticado y curado en un tiempo oportuno. Con esos valores la OPS se propone eliminar estas cuatro enfermedades como problema de salud pública, lo que implica reducir su incidencia “a un valor en el que deja de ser significativo”, explicó en diálogo con la diaria Lucía Alonso, directora de la División de Epidemiología del MSP, quien aclaró que “no es la eliminación formal de la enfermedad y menos la erradicación”, algo que se da cuando la enfermedad no puede volver a aparecer. “Estamos mejor posicionados que muchos países de la región en los que esto es un problema mayor”, dijo Alonso y, aunque remarcó que la meta es “ambiciosa” para Uruguay, confió en la posibilidad de alcanzarla. En el continente, Cuba es el país que tiene los mejores resultados: en 2015 se convirtió en el primero en el mundo en recibir la validación de la Organización Mundial de la Salud de haber eliminado la transmisión de madre a hijo de VIH y sífilis.

VIH

Para evitar la transmisión de VIH la mujer debe recibir tratamiento con antirretrovirales y no puede amamantar a su hijo. “Prevenir el VIH congénito es darle al niño la oportunidad de nacer libre de una enfermedad que es totalmente prevenible si se maneja bien en el embarazo, en el parto y en el puerperio”, explicó Alonso. Aclaró que la transmisión no se evita 100%, pero que “la transmisión en el parto bajo tratamiento es muy baja, excepcional”, y que “las chances de ese niño son mayoritariamente de no enfermar”. De este modo se evita que tenga que recibir un tratamiento de por vida para el VIH.

En 2017 este tipo de contagio no se pudo evitar en dos casos: un niño nació con VIH y otro lo adquirió durante la lactancia. Los números colocan a Uruguay dentro de la meta de OPS: de 102 mujeres con VIH, dos adquirieron el virus (1,9%), pero hay margen para mejorar y mantener estos logros. Por eso, la ordenanza aprobada el 21 de noviembre de 2018, además de mantener la prueba diagnóstico de VIH y sífilis para la mujer durante el embarazo, establece que las instituciones de salud deben ofrecerle esas dos pruebas “a la pareja de la mujer al menos una vez en el embarazo, independientemente del resultado de la prueba realizada a la mujer”. La norma dispone, además, solicitar la prueba diagnóstica de VIH entre los tres y los seis meses del puerperio a las mujeres que estén en período de lactancia. Alonso explicó que la transmisión durante la lactancia ocurre por desconocimiento, porque se desconfía de la recomendación de no amamantar, pero también hay casos en que la mujer adquirió el virus después del parto; por eso se incluyó el testeo entre los tres y los seis meses del puerperio, que es la etapa de mayor riesgo de transmisión (entre otros factores porque los bebés se alimentan más frecuentemente y su sistema inmune es más frágil).

Sífilis

Es el indicador en que Uruguay está más lejos de cumplir con los objetivos para 2020: la sífilis congénita debiera ser menos de 0,5 cada 1.000 nacidos vivos, y en 2017, con 69 casos, Uruguay se ubicó en 1,1. “Nos preocupa la sífilis en particular porque es una enfermedad que se conoce desde hace muchísimo tiempo y tiene una cura sencilla, un diagnóstico simple, accesible; se diagnostica a esas mujeres durante el embarazo, pero lamentablemente muchas veces la pareja no es estudiada ni tratada, y la mujer vuelve a dar positivo en un embarazo o en un control subsiguiente, entonces la incidencia se mantiene”, detalló Alonso. Añadió que en las Américas también crece la incidencia de esta enfermedad y que una de las razones es “la reinfección de la mujer a partir de su pareja”; por eso la ordenanza del MSP extiende a ellas el diagnóstico. La embarazada que tiene un test positivo de sífilis debe recibir tratamiento inmediato con penicilina.

Hepatitis B

Con cero, uno y dos casos anuales de la transmisión vertical de hepatitis B, Uruguay está actualmente dentro de la meta fijada. Alonso señaló que “es un evento muy raro en Uruguay” –en otros países “es bastante más frecuente”– y destacó como una fortaleza el programa nacional de vacunaciones, que incluyó en 1999 la vacuna contra la hepatitis. También ha influido la realización del test por esta infección a las mujeres embarazadas. Para mejorar los resultados la ordenanza establece por escrito algo que ya se hacía en la práctica: “Implementar la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B y la administración de inmunoglobulina dentro de las primeras 12 horas de vida a todo recién nacido hijo de madre con serología positiva o desconocida”.

Según Alonso, Uruguay está en situación de eliminación de la hepatitis B como problema de salud pública, pero remarcó que “hay que mantener” ese logro. “La eliminación exige a los sistemas de vigilancia epidemiológica y de control el mantenimiento del logro; no se puede desatender porque vuelve, ya que el reservorio se mantiene en personas que aún están enfermas”, explicó.

Chagas

Uruguay interrumpió en 1997 la transmisión vectorial de esta enfermedad, causada por el Trypanosoma cruzi, un parásito que es transmitido a los seres humanos al ser picados por la vinchuca (Triatoma infestans); se logró controlar la transmisión tranfusional, pero todavía existe la transmisión vertical: en 2017 se registraron dos casos. Si bien desde 2013 Uruguay eliminó la Triatoma infestans como un problema de salud pública, el vector –la vinchuca– todavía está presente en Artigas, Salto, Rivera y Tacuarembó. Hasta ahora el estudio serológico estaba indicado para las mujeres embarazadas procedentes de esas zonas endémicas, pero la ordenanza de noviembre lo extendió a todas las embarazadas del país, incluidas las extranjeras. Alonso explicó que las mujeres pudieron estar expuestas en su infancia, pero además dijo que “algunos de los casos más recientes son una segunda generación”, es decir, que la embarazada nunca haya vivido en una zona endémica pero sí la abuela del bebé, y que su hija no supiera que tenía la enfermedad porque nunca se le había manifestado. La mujer no puede recibir tratamiento contra la enfermedad de Chagas durante el embarazo, por eso la ordenanza obliga a las instituciones de salud a implementar acciones para garantizar el diagnóstico y el tratamiento oportuno en niños y niñas, así como a hacer el estudio serológico de hijos previos de mujeres a las que se identifica esta enfermedad.

Hasta ahora Uruguay contaba los casos de transmisión vertical de Chagas; la meta de OPS evalúa los tratamientos, entre otros motivos porque en muchos países este sigue siendo un problema de salud pública. Alonso explicó: “Uruguay está en una buena posición. Si bien ese indicador no se mide hoy sistemáticamente –se mide la incidencia–, sabemos que es bueno el manejo de estos casos: las drogas del Chagas congénito las aporta el Estado frente a una valoración individual de cada caso y se indica el tratamiento en forma centralizada”. El MSP pedirá a las instituciones de salud que informen sistemáticamente los controles y tratamientos de niños con esta enfermedad y reconstruirá este indicador cuando tenga los datos de 2018.

Con respecto a las metas de eliminación de estas cuatro enfermedades Alonso expresó que “no es fácil de conseguir pero estamos muy cerquita de lograrlo”. “El resultado que estamos viendo no empieza a lograrse a partir de esta ordenanza, sino que esta ordenanza pretende dar el puntapié final del control de estos eventos, pero es la demostración que políticas de vacunación, de control del embarazo, de prevención, de manejo en el primer nivel, impactan a lo largo del tiempo”, acotó.