“Uruguay tiene cifras altas de incidencia y mortalidad vinculadas a una expectativa de vida larga, a un estilo de vida muy occidental, pero a pesar de eso ha logrado estabilizar la incidencia y viene reduciendo la mortalidad desde hace años”, explica Lucía Delgado, directora de la cátedra de Oncología Clínica de la Universidad de la República y directora del Programa Nacional del Control del Cáncer del Ministerio de Salud Pública (MSP). Pero los resultados no conforman: después de las enfermedades del aparato circulatorio, el cáncer es la segunda causa de muerte en Uruguay: provoca más de 8.000 muertes por año. Oncóloga de profesión, Delgado afirma que se puede reducir todavía más la incidencia del cáncer y la mortalidad: “Si comparamos la relación entre mortalidad incidencia en Uruguay [0,45] con la de países más desarrollados [0,41], vemos que es posible mejorar aun más los resultados. ¿Cómo? Fundamentalmente a través de la promoción de hábitos saludables y la detección temprana de los cánceres para los que se ha demostrado que esta reduce el riesgo de mortalidad, los cánceres de cuello de útero, de mama y de colorrecto”. Según Delgado, se estima que entre 30% y 50% de los cánceres son potencialmente evitables.
Más vale prevenir
A medida que aumenta la expectativa de vida, aumenta la posibilidad de tener cáncer. Tal como explica Delgado, es una enfermedad que “resulta de la acumulación de mutaciones en ciertos genes en una misma célula; la probabilidad de que eso ocurra es muy baja y va aumentando cuando más vivimos, entonces, el hecho de que haya cada vez más cáncer se relaciona con el aumento de la expectativa de vida”. Pero es sólo una de las causas, se apura a decir. El otro motivo son los factores de riesgo: “El tabaquismo es el principal factor de riesgo para las enfermedades no transmisibles y para el cáncer, si se controlara se podrían evitar alrededor de 20% de las muertes por cáncer globalmente”. Le siguen en importancia el consumo problemático de alcohol y los factores asociados al estilo de vida: dieta no saludable, sobrepeso, obesidad y falta de actividad física regular, que “son modificables”, insiste. “Luego hay algunos factores de riesgo específicos para algunos tumores, uno de los más conocidos es la infección por tipos oncogénicos de HPV y su relación con el cáncer de cuello uterino y otros tumores, por ejemplo los de orofaringe”, acotó. En ello, valoró la incorporación de la vacuna contra el HPV, así como contra la hepatitis B.
En cuanto a las acciones implementadas para reducir la incidencia de estos factores, Delgado destacó el trabajo interinstitucional del MSP, la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC), el Instituto Nacional del Cáncer, sociedades científicas, la academia y otras instituciones educativas. Destacó que Uruguay logró reducir la incidencia del tabaquismo a partir de la creación del Programa Nacional de Control de Tabaco, en 2005, cuyas acciones permitieron bajar de 33% a 21,6% –aproximadamente un tercio– el número de fumadores entre 2004 y 2017. La implementación de las medidas y los resultados obtenidos le han valido a Uruguay un importante reconocimiento internacional. Entre las acciones para mejorar la alimentación saludable, valoró la aprobación del etiquetado frontal de alimentos altos en sodio, azúcares y grasas, la promoción de meriendas saludables y la elaboración de guías de alimentación para la población. Para promover la actividad física, mencionó la obligatoriedad de la educación física en las escuelas, la Guía de actividad física elaborada por el MSP y la Secretaría Nacional de Deporte, y la colocación de aparatos en espacios públicos.
Diagnóstico y tratamiento
“Para mejorar los resultados en términos de mortalidad tenemos que mejorar la prevención primaria y la detección temprana. El problema en Uruguay no está en el acceso al diagnóstico y tratamiento. Una vez que una persona consulta porque tiene síntomas y signos, se estudia y se trata en forma apropiada. El problema está antes, en la cantidad de pacientes que podrían no haber enfermado, en los cánceres que podríamos haber evitado, y en los que no se puede evitar pero podríamos haber detectado en una etapa más temprana, con mayor probabilidad de curación y con tratamientos menos agresivos, con menor morbilidad”, explica la oncóloga. Valora que con la prevención y la detección temprana, además de ganar años de vida y calidad de vida, se puede “evitar utilizar recursos en enfermedades que podrían haberse prevenido o detectado en una etapa más temprana ”, y aclara que “siempre va a haber algún caso que se va a detectar en forma más tardía porque en la medicina no hay ningún estudio ni ningún tratamiento que sea 100% efectivo”, pero es posible reducir el número de esos casos.
Delgado enumeró una serie de medidas adoptadas en los últimos años para mejorar el acceso a la detección temprana, como es la gratuidad de todos los estudios de tamizaje: “No existe copago para la realización del test de detección de sangre oculta en materia fecal [para mayores de 50 años] y tampoco para la mamografía realizada para detección temprana de cáncer de mama en prestadores privados ni en el público ni para papanicolau, lo que refuerza la medida implementada en el año 2000, cuando comenzó a darse un día de licencia paga al año para que las mujeres se hicieran la mamografía y/o el PAP”. Por otra parte, el Control de Salud Básico, que en 2017 sustituyó al viejo carné de salud, incluye la realización gratuita de papanicolau para mujeres de 21 a 64 años, mamografía para mujeres de 50 a 69 años, y test de sangre oculta en mayores de 50 años.
Eliminar las barreras económicas al acceso al diagnóstico no es suficiente, dice Delgado, que habla de la existencia de “múltiples barreras”, entre ellas, “los temores que todos tenemos de que se nos diagnostique una enfermedad”, el acceso a la información y la comprensión del problema.
Por duro que sea encontrar algún resultado patológico, siempre será mejor detectarlo tempranamente, cuando se está ante una enfermedad neoplásica premaligna: “Son tumores pero benignos, o lesiones de riesgo pero que no llegan a constituir un carcinoma, y cuya eliminación puede evitar el desarrollo del cáncer, como ocurre en el caso de cáncer de cuello uterino; lo mismo sucede con el cáncer colorrectal, ya que en la mayor parte de los casos se origina en pólipos neoplásicos cuya detección y resección puede evitar el desarrollo de cáncer”, explica.
En cuanto a tratamientos, en 2013 se eliminaron los copagos para quimioterapia y radioterapia convencional, y en 2014 la medida se extendió para todos los medicamentos oncológicos incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos. Además, desde 2005, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) financia medicamentos oncológicos de alto precio que hayan demostrado un beneficio clínico significativo en sobrevida o calidad de vida, apunta Delgado. Asimismo, los estudios de alto costo, como el PET-TC, tienen cobertura universal y sin copagos, tarea que lleva adelante el Centro Uruguayo de Imagenología Molecular.
Detección temprana
“Si un país no tiene acceso a diagnóstico y tratamiento apropiado, no puede hacer detección temprana”, advierte Deglado, porque no dará abasto en los casos que tenga que atender. “Uruguay puede hacerlo porque tiene un sistema de salud que puede dar respuesta al aumento en la incidencia que resulta del tamizaje para el diagnóstico temprano”, evaluó. La apuesta es a hacer estudios de tamizaje que, en términos médicos, “consiste en aplicar un test simple a individuos asintomáticos y aparentemente sanos para la detección de lesiones precancerosas o en una fase temprana de la enfermedad”, tal como es el papanicolau, la mamografía y el test de sangre oculta en materias fecales (fecatest). En los últimos cuatro años se elaboraron y actualizaron las guías prácticas clínicas de detección temprana de cuello uterino, mama y colorrecto, destinadas al equipo de salud.
Además, en 2017 el MSP instrumentó el pago variable (por metas) a las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) para mejorar la cobertura de papanicolau y el test de sangre oculta; en 2019 se planea incorporar el pago variable para mejorar la cobertura de la mamografía. “La idea es evaluar la cobertura del tamizaje y si el diagnóstico y tratamiento son oportunos y adecuados, con la finalidad de mejorar y, si aparece alguna dificultad, tratar de ayudar para que pueda vencerse”, sostiene Delgado.
De los 43 prestadores del SNIS, 24 mutualistas optaron por trabajar en la detección temprana de cáncer de cuello uterino y colorrectal. Los resultados son alentadores. Delgado informa que al cabo de los dos semestres de 2017 en las 24 instituciones se logró “un aumento significativo de la cobertura del tamizaje”: 19% respecto de la línea de base para cáncer de cuello uterino (en 2016 la cobertura promedio del papanicolau era de 56,4% y subió a 67,2%) y 73% para cáncer colorrectal (en 2016 la cobertura promedio del test de sangre oculta en materias fecales era de 22,2% y al término de 2017 alcanzó 38,3%).
El MSP y la CHLCC trabajaron con los prestadores de salud para mejorar el registro web de los estudios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, si una mujer tiene un papanicolau patológico, el prestador debe registrar cuándo se estudió, en qué fecha se hizo la colposcopía, qué resultado tuvo, cuándo se trató, y todo en bases anonimizadas, subraya Delgado. Ante un resultado positivo de test de sangre oculta, se debe registrar cuándo se hizo la colonoscopía, el resultado y el tratamiento.
Según los datos proporcionados por Delgado, en 2016, en las 24 instituciones, en promedio 63,2% de las mujeres que tenían un resultado patológico de papanicolau habían accedido a la colposcopía dentro del semestre; al término de 2017 esa proporción alcanzó 82,6%. En cuanto a la cobertura de colonoscopías en usuarios con test positivo de sangre oculta en materias fecales, en promedio, la cobertura creció 100%: pasó de 22,7% a 45%.
Delgado acota que al comienzo de la implementación de estudios de tamizaje, la incidencia aumentará “porque vas a ir a buscar a los enfermos asintomáticos para llegar antes y poder curar más gente”. Ese es el objetivo, y por eso la apuesta es a largo plazo.