Nadie duda de que la química farmacéutica del Hospital Saint Bois que compró en 2017 Mulsiferol –vitamina D3 para adultos– en vez de Viosterol –vitamina D3 para niños– se equivocó. Sin embargo, su error no es algo aislado, es parte de un sistema que falló, sostiene la defensa que la representa en un juicio que iniciaron las familias de los niños que hace dos años se vieron afectados por esta equivocación. La semana pasada la fiscal del caso hizo un pedido de procesamiento contra la química; el viernes la jueza decidió que se tomará 45 días para estudiar la situación debido a su complejidad, aseguraron a la diaria fuentes relacionadas al caso. La Asociación de Química y Farmacia del Uruguay (AQFU), la Comisión de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud Pública (MSP) y el equipo de pediatría de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) concuerdan en que el error no fue sólo de la profesional, sino que es compartido por varias partes del sistema, que falló tanto como ella.

Ismael Olmos, representante de la AQFU ante ASSE, explicó a la diaria cómo se dieron los hechos hace dos años: “La química hace la compra mal cuando el laboratorio que había ganado la licitación de la compra de vitamina D para niños se queda sin stock. Ella compra por similar el Mulsiferol, pero en realidad este es para adultos. La gente que controla y recibe la medicación no se dio cuenta de que estaba mal; los auxiliares de farmacia que entregan los medicamentos no se dieron cuenta; incluso viendo las recetas, algunos médicos también recetan Mulsiferol, porque estaba en las guías de pediatría”.

Por estos motivos, la AQFU expresó en un comunicado su “profunda preocupación” por el pedido de procesamiento que hizo la fiscal. Para ellos, las “causas son multifactoriales en una cadena de responsables hasta el suministro a los pacientes”; señalan que la profesional “se encontraba en un contexto de falta de recursos humanos para funcionar de forma adecuada”, y recuerdan que la farmacia no tenía la habilitación que otorga el MSP; de hecho, hasta el día de hoy ninguna de las farmacias de ASSE está habilitada. Asimismo, subrayan que la Organización Mundial de la Salud “recomienda analizar las causas sin buscar un único culpable” y “establece que el error debe ser una instancia para buscar medidas preventivas y correctivas, asumiendo que los errores son del sistema y no de una sola persona”.

Olmos agregó: “Creemos que, en las condiciones en que estaba en ese momento la farmacia, a cualquier químico le podría haber pasado. No todas las farmacias de ASSE tienen la misma precariedad en la cantidad de personal, y nos consta que se está intentando mejorar la situación, pero realmente en ese momento podría haberle pasado a cualquiera”.

Seguimiento

ASSE se encargó de monitorear la salud de los 109 niños afectados por el consumo de la vitamina D para adultos, afirmó en diálogo con la diaria Ignacio Ascione, referente del Programa Niñez de ASSE que coordinó el seguimiento de los niños. De ese total, hubo 26 casos de hipercalcemia –exceso de calcio en sangre– y cinco tuvieron nefrocalcinosis, es decir que el exceso de calcio se depositó en el riñón. El referente de ASSE aseguró que uno de esos cinco niños ya tiene el alta nefrológica, mientras que los otros cuatro siguen monitoreados asiduamente; al día de hoy, además, se les hacen controles periódicos a los 26 niños para evaluar posibles efectos, aunque la literatura científica señala que la única consecuencia de tomar vitamina D en dosis desproporcionadas es el exceso de calcio, comentó el especialista.

El País recogió el testimonio de la fiscal, quien indicó que según el pediatra forense sólo en un caso se detectó alguna manifestación que corresponde a lesiones graves a consecuencia de la hipercalcemia; según el médico los demás niños se recuperaron de la sobredosis, aunque los familiares entienden que aún se pueden ver los daños que produjo el error en el hospital.

Medicamentos LASA y errores múltiples

En 2018 la Comisión de Seguridad del Paciente del MSP hizo un curso para los 70.000 funcionarios de salud pública en que se usaba este caso para hablar de todos los factores que hay que considerar en el trato con el usuario. Según explicó a la diaria Marcelo Barbato, coordinador de la comisión, esta equivocación no sólo se dio en ASSE sino también en otros prestadores privados, y desde ese momento se busca formar a profesionales y pacientes para una toma de decisiones más informada.

“Lo que llama profundamente la atención es que este error no sólo pasó por los químicos, hay muchos involucrados”, comentó Barbato. Señaló que en las guías pediátricas se aconsejaba el Mulsiferol; que los profesionales en vez de recetar el compuesto, prescribieron el nombre comercial; que las personas en el depósito y en la entrega de medicamentos de la farmacia no sabían de la contraindicación; y que los padres de los niños no tenían la información adecuada y por eso les dieron la medicación a sus hijos. En estos puntos concuerda Ascione, quien aseguró que a su entender “fue un error sistémico, no de una sola persona o sector”.

Mulsiferol y Viosterol se ven parecido y suenan parecido, son un ejemplo de los medicamentos LASA (del inglés, look-alike, sound-alike). “Los medicamentos LASA son peligrosos, se dan en todos los niveles de atención; desde en el primer nivel hasta en el block quirúrgico ha habido eventos adversos muy graves, en los que se han dispensado a pacientes medicamentos por error”, aseveró Barbato. Agregó que “lo primero que se tiene que hacer es empoderar al paciente, dar a conocer este tipo de problemas para que pueda estar informado, y a su vez exigir a la industria que identifique distintos tipos de medicación”.

Ascione destacó que este caso sirvió para que la farmacia del hospital hiciera una renovación en el depósito para prevenir las confusiones, y que el laboratorio que entrega esta medicación cambió la presentación: ahora la vitamina para adultos viene en cajas de distinto color que la que es para niños, y con un rotulado más diferenciado. “En base a esa experiencia se tomaron medidas correctivas que se han ido controlando. No creo que queden más medidas por tomar, pero sí hay que seguir trabajando en el concepto de estar atento a controlar regularmente”, insistió el pediatra.