“La palabra leucemia suena a sentencia de muerte”, transmitió Daniela Mandriotti al recordar el terror que le provocó enterarse, hace diez años, cuando tenía 34, de que padecía una leucemia mieloide aguda, una enfermedad oncológica de la sangre que se propaga rápidamente y de la que, según estimaciones internacionales, se curan entre tres y cuatro de cada diez pacientes. Daniela es argentina y expuso su caso en una academia para periodistas a la que asistió la diaria el miércoles en Buenos Aires, organizada por Fundaleu, una entidad de referencia en Argentina en la asistencia, investigación y docencia sobre leucemias, que se fundó en 1956. Daniela se atendió en Fundaleu: en 2009 estuvo allí seis meses haciéndose quimioterapia y el tratamiento concluyó con un autotrasplante de médula ósea que resultó exitoso. Ahora va una vez por año a hacerse un chequeo y lleva una vida totalmente normal; recuerda que la enfermedad le cambió la vida, básicamente por el crecimiento personal que implicó el desafío.
“Hoy se curan las leucemias; queremos romper el estigma de la palabra ‘leucemia’”, afirmó el hematólogo Miguel Pavlovsky, director médico y científico de Fundaleu, quien dijo que “la mochila es tan grande para el paciente” que, aunque se trate de una leucemia crónica y que no requiera tratamiento, muchas veces se encuentran con pacientes para los cuales “la carga emocional es tan grande que los afecta desde el punto de vista psicológico”. Miguel Pavlovsky es nieto del fundador de Fundaleu, Alejandro Pavlovsky, y recordó que en aquel momento, en la década de 1950, no se curaba ninguna leucemia, y lo que se hacía era tratar a los pacientes con antibióticos para combatir las infecciones que se generan como consecuencia del descenso de los glóbulos blancos. “Hoy la enorme mayoría de los pacientes con una leucemia crónica, con medicamentos, pueden esperar tener una vida normal”, explicó. La situación de quienes tienen una leucemia aguda es más delicada: “Es el tsunami de los cánceres, es el más agudo, el más mortal, el más riesgoso, y hoy en adultos es como tirar una moneda a cara y seca: la mitad se cura y la mitad no, y la mitad que no se cura se muere. Ese porcentaje, que era 0% en la década de 1950, cuando se fundó Fundaleu, hoy está llegando a 50%, 60% en adultos y 80%, 90% en niños. Pero lamentablemente el que no se cura se muere, por eso se hacen todos estos esfuerzos para identificar mejor cuáles son las variables genéticas y cómo podemos actuar, más allá de la quimioterapia y del trasplante, para curar estas enfermedades”.
Pavlovsky explicó que hay tres grandes grupos de enfermedades oncológicas de la sangre: leucemias, linfomas y mielomas. Según datos del Registro Nacional de Cáncer de Uruguay, entre 2011 y 2015 (últimos datos disponibles) se diagnosticó en el país un promedio anual de 117 casos en mujeres y 145 en varones; el promedio anual de muertes por leucemia en ese período fue de 94 en mujeres y 108 en hombres.
Nuevos tratamientos
En las leucemias crónicas se da “una replicación de células de aspecto normal pero en cantidades que superan ampliamente los valores normales, que lleva a tener anemia, a que se agranden los ganglios o el bazo”, explicó Pavlovsky. En ellas se han dado los mayores avances en tratamientos y es donde se aplica el concepto de “cura funcional”: “Tenemos remedios altamente efectivos que actúan a nivel de los genes, o a nivel de una enzima o de una proteína, muy específicos, que logran que la enfermedad entre en remisión y que el paciente haga su vida normal”, detalló el médico. Ese es el caso, por ejemplo, de la leucemia mieloide crónica, que se produce por la mutación genética del cromosoma 9 con el cromosoma 22. La “bala mágica” para atender esa mutación se creó hace 20 años: el imatinib, que bloquea la enzima tirosinquinasa, que es activada por la mutación genética y origina la enfermedad, y genera “una remisión sostenida de la enfermedad”. Dijo que a comienzos de la década de 1990 la posibilidad de que una persona con leucemia mieloide crónica estuviera viva a los cinco años era de 30%, 40%, y que ese valor se mejoró (logrando una sobrevida de 70%) a mediados de la década de 1990 con el uso de interferón, un medicamento efectivo pero de alta toxicidad. “A partir del imatinib, que se aprobó en 2002, 90% tiene posibilidad de vida a los cinco años, con una pastilla que se toma por vía oral. A raíz de esta enfermedad se acuñó el término ‘cura funcional’, que es como si estuvieras curado pero tomando una pastilla todos los días; es similar a lo que pasa con los pacientes con VIH, en los que con una pastilla se negativiza el virus”.
El imatinib es un medicamento de alto costo que en Uruguay cubre el Fondo Nacional de Recursos (FNR) desde 2006. Alicia Ferreira, directora técnica del FNR, informó a la diaria que se entregan genéricos de este medicamento y que en los próximos meses se presentará un estudio que demuestra que la eficacia de los genéricos es idéntica a la del original, creado por el laboratorio Novartis.
Otro ejemplo de “terapias dirigidas” o “terapias blanco” son los anticuerpos monoclonales, como el rituximab, creado en el año 2000 para tratar el linfoma no Hodking folicular, que en esa enfermedad permitió duplicar la mediana de sobrevida, que pasó de diez a 20 años.
Pavlovsky nombró otros dos ejemplos. Uno es el de la leucemia promielocítica aguda, que “tiene un gen específico de fusión que es una mutación entre el cromosoma 15 y el 17, que forman un gen de fusión que se llama PML-RAR”, explicó. Dijo que esta leucemia “era la de peor pronóstico antes del descubrimiento de los nuevos agentes” y que sólo la mitad de los pacientes tenía una sobrevida de 60 meses, en tratamientos con quimioterapia. En los últimos 20 años se introdujo el ácido transretinoico, un derivado de la vitamina A que, administrado junto con quimioterapia, logró que la cura se fuera de 60% a 80%; en los últimos diez años se sumó la introducción del trióxido de arsénico. Hoy, 92% de los pacientes se puede curar con tratamientos con estos dos medicamentos y algunos sin quimioterapia, remarcó Pavlovsky. El otro ejemplo que mencionó es el de la leucemia linfática crónica, la más común de las leucemias. Los nuevos agentes terapéuticos atacan la reproducción de los linfocitos B malignos y actúan “en distintas enzimas o en distintas proteínas para detener el avance de la enfermedad y para que la enfermedad regrese”, resumió. Los fármacos estrella son el ibrutinib –que inhibe la enzima tirosina quinasa de Bruton y la proliferación de las células– y el venetoclax –que inhibe la proteína BCL 2 y actúa a través de la apoptosis, que es la muerte celular programada–. Se aplican en pacientes con leucemia linfática crónica en recaída. Según Pavlovsky, “a los 60 meses con ibrutinib, 76% de los pacientes está vivo”, un valor superior al que da el tratamiento con quimioterapia, que es de 61%. El tratamiento con venetoclax en leucemia linfática crónica en recaída asegura 83% de reducción de la posibilidad de progresión de la enfermedad a los 30 meses, contra 50% de los tratamientos anteriores.
El hematólogo afirmó que con estas nuevas terapias “se cambió la historia de la enfermedad”, duplicando la sobrevida (ver gráfico).
Ferreira destacó que en Uruguay en leucemia mieloide crónica se emplean otros dos fármacos de alto costo cuando hay intolerancia al imatinib: desatinib y nilotimib. Dijo que las leucemias linfoides y el linfoma no Hodking se tratan con rituximab, que se incorporó en 2005. Los últimos tratamientos, incorporados en 2018, son la bendamustina y ibrutinib. Ferreira aclaró que se descartó por el momento incorporar el venetoclax, porque se evaluó que su costo era muy alto con respecto al ibrutinib y se vio que no tenía demasiada ventaja desde el punto de vista clínico respecto del ibrutinib. El venetoclax (del laboratorio Abbivie) es uno de los medicamentos solicitados mediante juicios.
A diferencia de lo que ocurre en Argentina, en Uruguay el sistema de salud cubre, por intermedio del FNR, el trasplante de médula, que es la opción para buena parte de las leucemias agudas.
Diagnósticos precisos
La secuencia del genoma humano permitió precisar los estudios diagnósticos, que arrojan información pronóstica, diagnóstica y terapéutica. “Los hematólogos buscamos un gen accionable, que es un gen para el que hay una terapia específica”, dijo Pavlovsky, y remarcó que las “terapias blanco” han desplazado las quimioterapias tradicionales. Eso mismo expresó Isolda Fernández, jefa del Servicio de Hematología de Fundaleu.
Desde Uruguay, la hematóloga Elena de Lisa, recientemente jubilada del Servicio de Hematología y Trasplante del Hospital Maciel e integrante de la Fundación Por la Salud del Paciente con Leucemia o Linfoma (Porsaleu), que ayuda a personas que se asisten en la Administración de los Servicios de Salud del Estado, expresó en diálogo con la diaria que la incidencia de leucemias en el país es similar a la que se registra a nivel mundial, al igual que el acceso a tratamientos. Valoró que Uruguay está actualizado en medicación, aunque siempre existen nuevas ofertas cuyos tratamientos cuestan cientos de miles de dólares. De Lisa remarcó la necesidad de mejorar el diagnóstico temprano; si bien los síntomas de los linfomas y las leucemias crónicas no son tan visibles como los de las agudas, recomendó hacerse exámenes de rutina (como el carné de salud) porque, como en otras afecciones, el pronóstico será mucho mejor que si se diagnostica tarde.
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