Para prevenir la muerte súbita, piden que bebés duerman solos

No están del todo claras las causas por las que se dan los casos de síndrome de muerte súbita del lactante, pero sí se sabe que hay factores de riesgo que hay que atender: algunos son intrínsecos, como la prematurez, el bajo peso al nacer, las alteraciones genéticas y el tabaquismo; otros son extrínsecos, y entre ellos está la posición en que duerme el bebé, el colecho, el sobreabrigo, dormir en camas blandas y en sofás, tener la cara cubierta; y hay factores de riesgo asociados, como el hecho de que los padres sean muy jóvenes (por lo inexperientes), el clima frío y el origen étnico (se da con más frecuencia en afrodescendientes). La conjunción de varios de esos factores termina por ser letal, y eso es lo que remarcó el jueves 12 la médica Carmen Gutiérrez en una conferencia en la Academia Nacional de Medicina (ANM).

Gutiérrez es referente del Laboratorio de Patología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, que desde 1998 analiza los casos de muerte inesperada del lactante (MIL) que se dan en bebés menores de un año que no presentan signos externos de violencia; desde ese año hasta diciembre de 2018, suman 680 casos (si se agregan los de 2019, el número asciende a 711).

La médica recordó que durante los primeros tres años la investigación se apoyó en un acuerdo interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Poder Judicial, que se discontinuó en 2001. El ritmo de estudio se recuperó en 2009, cuando se aprobó la Ley 18.537, que definió la obligatoriedad de que un equipo integrado por un médico forense y un patólogo le hagan una autopsia a todo bebé menor de un año que fallezca “con el diagnóstico de muerte súbita e inesperada del lactante”. Esa ley creó el Programa MIL, que está a cargo del MSP. Desde fines de 2017 a fines de 2018, con la adaptación al Código del Proceso Penal, llegaron menos casos.

El Programa MIL está integrado por un equipo multidisciplinario conformado por médicos forenses, patólogos, pediatras, psicólogo y especialista en biología molecular. Se le hace al bebé un estudio anatomopatológico completo que intenta determinar si existe una patología que explique la muerte. A partir de las autopsias, el equipo interdisciplinario revisa las historias clínicas y las circunstancias que rodearon a la muerte, y estudia la entrevista que se le hace a la familia. Por este minucioso trabajo a lo largo de 20 años y a cargo de un equipo que estudia estas muertes de manera uniforme, Uruguay es un “país modelo” en el análisis de casos, destacó Gutiérrez, y la valoración fue reafirmada por otros expertos que estaban en la charla.

Inexplicable aunque no tanto

Las MIL se agrupan en explicables –cuando se encuentra la causa de muerte– e inexplicables, que es cuando no se encuentra la causa, y eso es lo que se suele llamar síndrome de muerte súbita del lactante, detalló Gutiérrez. Pero el equipo considera que “las muertes inexplicables no son tan inexplicables”, dijo la médica, y eso es parte de lo que se busca con el desarrollo de este programa: intentar determinar las condiciones que favorecieron la muerte, para evitarlas.

En lugar de hablar de síndrome de muerte súbita del lactante, el equipo prefiere hablar de “zonas grises y autopsias negativas”, que agrupan diferentes situaciones. De todas ellas, la que más le preocupa a Gutiérrez y su equipo es la muerte inexplicable con entorno de sueño inseguro, especialmente en los primeros tres meses de vida, que provoca “una posible sofocación”. Las principales situaciones de sueño inseguro se dan cuando los menores de cuatro meses duermen en colecho, en posición decúbito prono (boca abajo) o lateral (de costado), o con almohada, frazada u otros elementos que puedan obstruir la vía aérea.

En 2017 el equipo que integra Gutiérrez había publicado un análisis de los 591 casos estudiados entre 1998 y diciembre de 2015. En la conferencia en la ANM, la médica se centró en los 89 fallecimientos ocurridos entre 2016 y 2018 (44 en Montevideo y 45 en el interior del país). La gran mayoría (60 de los 89) tenían menos de cuatro meses, y 72,7% provenían de medios económicos deficitarios, lo que guarda proporción con lo que ocurre a nivel mundial, y en ello se señala que incide la baja edad materna, la poca educación que recibió la madre y la escasez de recursos económicos.

Al comparar las muertes ocurridas en los dos períodos, Gutiérrez destacó el descenso de muertes por infección respiratoria, que en los períodos 2007-2015 y 2016-2018 cayeron de 30,3% a 20,2%, y dijo que esto es producto de la mejora en la asistencia y el diagnóstico. También disminuyeron los fallecimientos por cardiopatías congénitas y anomalías vasculares (de 7,8% en 2007-2015 a 4,5% en 2016-2018). No obstante, Gutiérrez señaló las “luces rojas”: las muertes por hemorragia pulmonar difusa crecieron de 3,2% (2007-2015) a 15,7% y las causadas por sofocación accidental pasaron de 3,4% (2007-2015) a 10,1%.

Gutiérrez aclaró que no todas las hemorragias difusas son por sofocaciones, pero dijo que es necesario considerarlo. De los 14 casos que hubo entre 2016 y 2018, en tres se hallaron patologías favorecedoras de la hemorragia, pero en nueve se detectaron factores de riesgo: ocho bebés dormían en colecho (siete de ellos en colecho múltiple) y uno sufrió la sofocación mientras estaba en el portabebé, algo sobre lo que la médica también pidió prestar atención. También puede haber sofocación sin que se produzca una hemorragia.

Mediante el análisis, de los 89 casos, 45 (50,6%) pudieron ser explicados. Gutiérrez detalló que se confirmó el colecho en 45 de los 89 casos de MIL: en 19 de los 45 casos de muertes explicables (incluidas las nueve sofocaciones) y en 26 casos de muertes inexplicables. De los 89 niños fallecidos, 20 eran prematuros, y de esos 20, en 12 casos había sueño inseguro: nueve dormían en colecho, dos en decúbito prono, uno de decúbito lateral, y en uno los padres consumían cocaína, pasta base y estaban en situación de calle.

En 17 casos (de 45 que hicieron entrevistas, porque la cobertura en el interior del país es inferior) se comprobó presencia de alcohol, tabaco, drogas, discapacidad mental de la madre o violencia doméstica, “un nivel que es preocupante”, señaló Gutiérrez. “Estoy absolutamente convencida de que con educación se hubiera podido reducir el riesgo de muerte en 30 de los 89 casos estudiados: los nueve casos de sofocación accidental eran evitables, y de los 21 casos de las zonas grises, muchos eran niños prematuros y con situación de sueño inseguro”, remarcó.

Gutiérrez relaciona el aumento del colecho con la promoción de la lactancia materna, pero insistió en que lo que debe hacerse es “pecho sin colecho”, especialmente si el bebé tiene menos de cuatro meses. Precisó que el riesgo de muerte súbita en menores de cuatro meses que no hacen colecho es de ocho niños cada 100.000 recién nacidos, pero que esa proporción aumenta a 50 si hacen colecho; además, entre quienes hacen colecho el riesgo de muerte se multiplica por cinco si sus padres consumen alcohol, por 11 si se le suma tabaco y otras drogas, y la tasa de mortalidad de la sumatoria de colecho, madre adolescente, bebé prematuro, tabaco más alcohol se dispara a 12.500 cada 100.000 recién nacidos.