Durante los últimos años se hizo evidente la crítica situación económico-financiera de las mutualistas que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), sobre todo la de Casa de Galicia, que terminó con el cierre de la empresa. Junto a algunas cuestiones vinculadas a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la actualidad de los prestadores privados hicieron que varios grupos vinculados a la salud planteen la posibilidad de una reforma del SNIS, a 17 años de su creación.

Las autoridades sanitarias se unieron al diálogo; de hecho, en varias oportunidades, desde el Ministerio de Salud Pública (MSP) reconocieron la necesidad de reformar el modelo y otros organismos, entre ellos, la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) ejecutaron acciones concretas como un diálogo nacional del que surgieron diversas propuestas.

Lo cierto es que actualmente el Casmu se encuentra intervenido por el MSP, otras empresas como Cudam han mostrado algunas dificultades en su financiamiento y para muchos esto es síntoma de que no funciona, aunque no todos creen que las dificultades deben encararse con una reforma como tal.

Ajustar sin modificar las bases

En diálogo con la diaria Daniel Olesker, economista y exministro de Salud Pública, recordó que el el SNIS se construyó en base a varios pilares que hicieron que, de manera gradual, para que en 2014 se completara la primera etapa de aplicación del sistema vinculado a la atención, economía, rectoría, entre otros aspectos.

Luego, ya en el tercer período de gobierno del Frente Amplio (FA) “si bien no hubo retrocesos tampoco se concretaron avances”, consideró Olesker. Si bien ASSE “avanzó como prestador público porque su presupuesto fue creciendo, no se continuaron las principales líneas de acción que tienen que ver con generar una paridad en el gasto entre ASSE y las mutualistas, trabajar el tema de la complementación asistencial”, entre otros.

Del último quinquenio, Olesker destacó que la estructura del sistema no fue modificada, es decir, que continúa con las bases que lo crearon y no es necesario generar marcos legales que modifiquen las cuestiones institucionales del sistema.

Sin embargo, entiende que el punto está en que en el marco de la institucionalidad “hay algunas cosas que el paso del tiempo y la mejora en el sistema exigen cambios que deberían haberse hecho, incluso hace años, durante el tercer gobierno” del FA, no para llamarle reforma porque es mejor hablar de ajustes en el sistema, agregó.

A su entender, el primer ajuste tiene que ver con las normas de complementación del sistema, porque en un modelo que tiene en el centro la distribución de cápitas a las instituciones mutuales por usuarios, “es difícil pensar que las empresas tengan voluntad de complementación, porque para ellas la base de su integración es el cobro de las cápitas”. Por lo tanto, es necesario un marco legal que defina las condiciones en las que se complementan.

Por ejemplo que, si una población tiene 10.000 usuarios, no tenga tres puertas de entrada y, si además es una población de determinadas características, se asegure que la alta tecnología esté concentrada en un sólo lugar. En este sentido, Olesker también consideró una regulación del precio de los intercambios entre los prestadores. La complementación ahorra recursos y permite que se cubran nuevas demandas vinculadas —fundamentalmente— a la salud mental.

En segunda instancia, valoró otros terrenos en los que el actual gobierno “dio marcha atrás”, como en el primer nivel de atención. Al comenzar la gestión “cerraron muchas policlínicas, se había avanzado mucho, no lo suficiente, pero es una atención valiosa”, por eso hay que retomarla y esto implica generar algunos estímulos para que el nivel sea más resolutivo, la manera en la que se premia, por ejemplo, a través de las metas asistenciales.

Para el economista lo tercero es “el fenómeno ASSE”. Para Olesker “es evidente” que la atención allí se deterioró y que esto no se debe al presupuesto porque si se compara la asignación correspondiente a 2024 “es similar” a la del 2019 pero aún así hubo caídas, la rotación no fue la causa principal, hubo un problema de gestión que abarcó medicamentos, compra/venta de servicios, ubicación de la atención en el territorio que hay que reflotar para el casi millón y medio de usuarios que allí se atienden.

La influencia de la rectoría del MSP en la regulación

Sobre todo vinculado a la situación crítica de las mutualistas, instituciones, gremios, incluso la ministra de Salud Pública designada, Cristina Lustemberg, coinciden en que en parte se debe a un deterioro en la rectoría del MSP.

Olesker coincidió y agregó que hay dos temas centrales en los que esto quedó descubierto. Primero, los servicios privados. Si bien la normativa permite que se ofrezcan servicios vip o preferenciales a cambio de un precio adicional, “lo que no está dentro de la norma es que ese usuario tenga preferencia en las cuestiones que son iguales para todos, por ejemplo, los tiempos de espera”. Si quien abone un costo extra puede tener una habitación individual o hacer uso de eventuales convenios que la mutualista tenga con una institución del exterior, “no pueden haber medicamentos reservados para cuando llega un usuario vip”.

Para Olesker los servicios preferenciales que han incorporado algunas mutualistas “en buena parte explican el empeoramiento en los tiempos de espera para los usuarios” del Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Este es el segundo aspecto, las esperas, algo que es necesario “regular, reordenar y redistribuir los recursos”.

“La rectoría cayó mucho y es necesario recuperarla porque las instituciones pueden terminar acostumbrándose a que sea débil por lo tanto hay que retomar la lógica de la presencia del Estado”, consignó.

Por último, consultado sobre cuál entiende que es la raíz de las dificultades financieras de los servicios de salud, sobre todo privados, Olesker manifestó que si bien la caída del rol rector del MSP, influye, lo que sucede es que estamos ante “un sistema que tiene algunas luces amarillas que con un buen control se solucionan”, sobre todo con control y buena gestión.

Algunos síntomas “que hay que estudiar”

Por su parte, José Minarrieta, presidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) coincidió en que hablar de reforma “sería similar a decir que hay que cambiar de sistema” y consideró más adecuado considerar que “cualquier sistema como este necesita ser permanentemente revisado y mejorado”.

Bajo este criterio, Minarrieta entiende que son necesarias algunas reformulaciones importantes vinculadas a ASSE y a los contratos de gestión con los prestadores privados, también a la canasta de servicios (PÍAS) que habría que ver si está completa. También requieren revisión otros temas como “la terciarización excesiva que hay en el sector lo que genera mucho trabajo precario”.

Para evitar esto último y otras situaciones, Minarrieta también coincidió en que tanto desde la Junasa como desde el MSP debería lograrse “ejercer una verdadera dirección y rectoría, marcando los estándares que hay que cumplir y vigilar de forma permanente y continua si esos estándares se cumplen” porque hay muchas cifras que actualmente generan alarma, como las listas de espera, consultas con especialistas, demoras en emergencias, precios de los medicamentos, todo cosas que tienen que ver con el sistema, aunque “también hay aspectos que tienen que ver con la gestión de cada prestador”.

“Hay algunos síntomas, instituciones privadas con dificultades económicas que hay que estudiar, cuando el fenómeno se repite hay que mirar si no hay un error sistémico que va en cómo está diseñado el sistema”, agregó Minarrieta.

Respecto a la situación de los médicos dentro del sistema, el presidente del gremio remarcó que los últimos años hubo diversas dificultades para que se cumplan los convenios, particularmente, con ASSE. El Hospital Vilardebó es uno de los ejemplos, allí se generó hace por lo menos un año “una situación muy difícil” y hoy es un hospital “que no está en condiciones de brindar asistencia digna”, según Minarrieta.

En general, agregó que los profesionales nucleados en el gremio están disconformes en el balance anual porque si a lo que sucede en el sector público se agrega lo sumado a los problemas en las instituciones privadas porque las comisiones en los Consejos de Salarios “no conseguimos nada, no obtuvimos casi nada de lo que fuimos a buscar, las empresas no pusieron nada” y en lo público “tenemos un balance sumamente negativo en salud mental y también en atención pediátrica”, consignó.

Los usuarios reclaman participación

En tanto, Cristina Napoli, integrante del Espacio participativo de usuarios de la salud, agregó que hay que continuar con las reformas que se empezaron pero “no arrancar todo de vuelta” porque hay cosas que están funcionando “relativamente bien”. Valoró que el SNIS permitió, por ejemplo, afrontar la pandemia por coronavirus “con otra fuerza”.

Aún así, consideró que los últimos cinco años muchas cosas se vinieron abajo porque “no interesaron”. Napoli remarcó la necesidad de recuperar la funcionalidad del primer nivel de atención porque para los usuarios “es básico” y le saca carga a las puertas de emergencia. También marcó como necesario trabajar en la reducción de los tiempos de espera y el acceso a medicamentos para enfermedades crónicas y para salud mental.

Sobre la participación manifestó que la presencia de los usuarios “es importante en los ámbitos de discusión y de decisión” y que de hecho, la ley de creación del sistema los incluye. “Estuvimos tres años sin presencia [en la Junasa], inventaron una forma de rotación cada seis meses, tiempo en el que recién empiezas a entender de qué se tratan los temas”, agregó.