Dos décadas atrás se vivían tiempos de gestación de un cambio en la salud, y en estos tiempos se cumplirán 20 años de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y de la descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que implicaron reformas fundamentalmente en la cobertura sanitaria de la población.

la diaria dialogó con quienes participaron en la creación del sistema hace casi 20 años: profesionales y militantes vinculados al primer gobierno del Frente Amplio (FA), a trabajadores médicos y no médicos y a usuarios. Muchos de ellos siguen en actividad, algunos en distintos roles.

Las primeras decisiones

El economista Daniel Olesker integraba el equipo técnico del primer gobierno del FA y fue uno de los principales actores en el diseño de la reforma del sistema de salud y del modelo de financiamiento del SNIS. En diálogo con la diaria, comenzó explicando que antes de la reforma no había un sistema, sino “tres subsistemas”: uno “público” que estaba “absolutamente destrozado”, y mencionó para graficarlo que el presupuesto de ASSE a precios de hoy era de 20.000 millones de pesos, mientras que ahora es 70.000 millones; un subsistema privado que implicaba que la gente pagara una cuota única que no contemplaba su poder adquisitivo y, por último, el subsistema de la seguridad social, la Dirección de Seguros de Salud de los Empleados (Disse), que implicaba “un aporte por ingreso que solo involucraba a los trabajadores privados formales, unos 600.000”.

Para Olesker, a fines de los 90 este panorama hizo crack. En lo privado, porque la gente no pudo seguir pagando, y a Disse “la gran desocupación lo destruyó, lo que generó una crisis financiera en las instituciones; cerraron ocho entre 2000 y 2004 y surgió el famoso Plan B”, que se impulsó desde la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) para que las mutualistas que se quedaban con los usuarios también se quedaran con los trabajadores. Lo que había era una gran crisis financiera y problemas asistenciales en los hospitales.

“Teníamos un diseño con mucho antecedente porque fue aprobado en el congreso del FA del 2003, en el congreso de la FUS de Mercedes el mismo año y en la sexta convención médica de 2004 del Sindicato Médico [SMU]”, agregó sobre la propuesta de creación de lo que hoy es el SNIS.

Sin embargo, había cosas que resolver y decisiones que tomar. “Los dos principales problemas de salud a los que se enfrentó el FA en 2004 tras asumir fueron, por un lado: ASSE, con un tercio de lo que gastaba el mutualismo, era catastrófico, y el sistema mutual tenía varias instituciones en amarillo que, si no se tomaban medidas, iban a cerrar”.

Después de muchas conversaciones, se decidió que había que cambiar el modelo de financiamiento, sustituyendo ese modelo fragmentado en tres grupos por un único modelo en el cual todos pasaban a aportar según sus ingresos.

Para Olesker, la única manera de resolver las desigualdades que existían era que un fondo estatal recibiera ingresos de las personas y pagara según el riesgo adoptado, es decir, por edad y sexo. Así se construyó el Fonasa, y esa fue la primera decisión que se tomó. De alguna manera se amplió lo que era Disse a trabajadores públicos y familiares, hijos y cónyuges de trabajadores, y a jubilados y profesionales en la segunda etapa.

Esto “no resolvía los problemas de ASSE”, por lo que, al ver que el sistema crecía, al mismo tiempo el presupuesto del prestador público creció a través de rentas generales para equilibrar los ingresos con el sector privado. Al mismo tiempo, ASSE también fue elegible como las mutualistas, y por eso se descentralizó como ente autónomo. Muchos se preguntaban quién iba a elegirlo; hoy 600.000 personas lo hicieron, marcó Olesker.

Antes de asumir el gobierno, en diciembre, la designada ministra de Salud Pública, María Julia Muñoz, impulsó un consejo consultivo para los cambios en el sistema de salud y se reunieron con prestadores, las organizaciones de usuarios, trabajadores médicos y no médicos para presentar el proyecto. “En general hubo buena recepción. Lo dicen las encuestas del momento, aceptación del 80%”, recordó Olesker.

Además del financiamiento, el cambio en atención fue trascendente: “Los números muestran que a nadie se le ocurre que un niño no tenga su carnet o que las embarazadas no se hagan los controles pertinentes, es decir, que también cambió el modelo y la continuidad y la atención”, valoró.

Por último, sobre los desafíos actuales, dijo que a esta altura “no hablaría de una nueva reforma porque lo estructural no se va a cambiar”, aunque hay que ajustar tres puntos. Por un lado, la complementación entre prestadores de salud, especialmente en el interior del país, “porque genera gastos de recursos; por ejemplo, tenemos siete departamentos en los que nacen menos de 500 niños al año; no tiene sentido tener dobles maternidades; hay que discutir cuál es la mejor, que el que la mantiene le aporte algo al otro”. Según el actual vicepresidente de ASSE, “eso no ha funcionado porque hay resistencia a los precios”, y se requiere “una nueva ley que regule esto y que la Junasa tenga la potestad de poner una referencia para los precios”.

Por otro lado, Muñoz considera que se debe evaluar el presupuesto de ASSE y ver per cápita qué diferencia hay con el mutualismo: “Hay que hacer que todos tengan el mismo ingreso per cápita, tanto públicos como privados”. Por último, discutir la doble cobertura, porque hay más de 200.000 personas en esa situación. Según Olesker, los usuarios muchas veces utilizan lo que más les sirve de uno y también lo del otro: “Esto habría que trabajarlo porque hay una parte del gasto que está duplicada; hay que ir hacia coberturas públicas únicas para todo el sistema”.

Los usuarios desde y para el territorio

Jorge Bentancur, militante social, participó en la organización territorial y en la incorporación de usuarios al proceso de reforma sanitaria. Recordó que en 2005, en la órbita del Ministerio de Salud Pública (MSP), “golpeabas una puerta y no sabías qué hacía el de al lado; no había control y estaba a la vista la inequidad, la falta de calidad y la falta de sustentabilidad del sistema”.

También recuerda que “los hospitales se caían a pedazos, el personal cobraba muy poco” y en ASSE era muy popular la frase: “Ustedes hagan como que trabajan, que yo hago como que les pago”. “Para la gente, pagar una mutualista en una familia de cuatro personas era un sueldo entero de un trabajador; la gente asociaba salud con curar una enfermedad, nadie hablaba de prevención, promoción o tener calidad de vida”, había carencia de controles de rutina y casi no había planes, recordó: “La salud era un negocio y el usuario un objeto; el lucro era el centro”, opinó.

Para Bentancur, el sistema fue un cambio estructural que repercutió en la calidad de vida de la población. En aquel momento, los integrantes de lo que hoy son los movimientos de usuarios eran en gran medida concejales vecinales, contó. En 2004 vieron en los planes del FA, que asumiría el año próximo, la posibilidad de incidir en la instalación del SNIS, con el foco en la descentralización, es decir, ceder control de lo central a lo local. Esos planes los presentaron a los vecinos el 30 de abril de 2005 en una primera asamblea en el zonal 17, en el Cerro.

Recuerda que fueron 100 vecinos y recorrieron los concejos vecinales de Montevideo preguntando qué problemas había, propuestas y con qué actores tenían que hablar para solucionar. Pasando raya, dijo que estos “son procesos largos” y que a casi 20 años todavía hay nudos críticos por desatar, ya que los procesos no son lineales, reiteró. “Como usuarios seguimos trabajando en el territorio; cuando hay problemas, no preguntamos de qué prestador es quien lo tiene”, concluyó.

Un proceso y un “estancamiento”

Por su parte, del lado de los trabajadores, Francisco Amorena, representante sindical de los trabajadores de la salud privada nucleados en la FUS, otro actor clave en la negociación laboral y en la discusión de la reforma desde el movimiento sindical, consideró que con el sistema “cambiaron algunas cuestiones, sobre todo en función de que junto con la reforma el sistema fue tomando fuerza”.

Lo que hubo a partir de 2005 “es la desaparición general de la inestabilidad que habíamos tenido antes con el cierre de instituciones, cuando unos 3.000 trabajadores se quedaron sin trabajo. La estabilidad que se generó es mejor, pero no cambió sustancialmente los funcionamientos como se debería haber hecho”, agregó.

Para Amorena, la propuesta implicó una participación activa anterior, ya que en 1992 empezaron a trabajar la comisión de programa que trataba de analizar y estudiar las cuestiones estructurales y elaborar propuestas de transformación del sistema, lo que se consolidó a partir de 2005. Valoró que en aquella época los trabajadores “hicieron un esfuerzo, muchos estaban sin trabajo e hicieron el esfuerzo de pensar en la estructura del sistema”.

Por último, evaluó que hasta 2012-2014 fue una etapa de creación, desarrollo y consolidación de la reforma en financiación, gestión y atención. “Luego vino una meseta y un estancamiento del proceso de cambio, que posteriormente con el cambio de gobierno en 2020 se profundizó, se debilitó la rectoría del MSP”.

Un debe que perdura: el primer nivel de atención

Eduardo Ferreira, integrante del SMU y presidente del gremio durante unos meses de 2009, expresó una mirada bastante más crítica. Entiende que “el trabajo médico no varió, sigue siendo el mismo, el SMU vivió [la reforma] como un evento normal dentro del ambiente laboral”. Añadió que “el sistema integrado no mejoró la economía de muchas mutualistas, de hecho, el cierre de Casa de Galicia se dio dentro del sistema integrado”. Sobre el proceso, dijo que “no hubo interlocución adecuada, salió a las apuradas la ley, se aprobó casi de sorpresa y generó una expectativa de que la situación iba a cambiar y las instituciones se iban a estabilizar, pero los problemas siguen estando, incluso con mayor agravamiento”.

Además, dijo que el tema de la calidad asistencial “sigue en el debe”. “Falta un ente fiscalizador que valore la calidad de atención, el sistema de financiamiento cambió, pero no a la par la estabilidad institucional, más del 10% del PBI se gasta en salud y no parece haber estabilizado nada”, enfatizó.

Sobre lo pendiente en el sistema, agregó que “siempre hay que adaptarlo, cambió mucho todo, hay que estar dispuestos a cambiar dogmas, el sistema debe asegurar atención sanitaria digna con parámetros morales dignos”.

Jorge Lorenzo, médico y referente histórico del SMU, quien fue presidente del gremio entre 2005 y 2007, repasó que el sector público “era calamitoso, cada hospital hacía lo que quería y podía sin recursos, el desorden del MSP era muy grande”. Al igual que Bentancur, recordó la frase que se escuchaba en ASSE de “hacer que se trabaja y hacer que se paga”: “no se controlaba la asistencia de los trabajadores”, dijo.

Dijo que en el SMU estaban interesados en estos temas estructurales “desde antes de volver a la democracia” y lo trabajaron también con la participación de la Federación de Médicos del Interior. Lo que permanece en el debe, consideró, es “un cambio en el modelo de atención, pasando a un sistema de atención primaria que no se llegó a concretar”.