La lucha en contra de las desigualdades, por la equidad y la justicia social, hace tiempo que no son sólo consignas de la izquierda. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que realmente de izquierda no tiene mucho, reconoce que lo que enferma y mata es la desigualdad social. En un fantástico aunque poco citado documento de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, ya en 2008 la OMS promueve la idea fuerza de “subsanar las desigualdades en una generación”(1) como estrategia para que haya sociedades e individuos más saludables. La defensa del derecho a la salud constituye una formidable herramienta en una lucha por la equidad social, la justicia y la democracia.

La reforma de la salud en Uruguay es insignia y responsabilidad del Frente Amplio, que sintetizó políticamente un amplio abanico social de trabajadores, profesionales, usuarios y academia. Todo lo bueno, lo más o menos y lo malo es responsabilidad de la fuerza política y de quienes ocupamos lugares de decisión en algún momento de este proceso. La reforma de la salud, como parte de la reforma social, constituye una malla de protección social y equidad, donde se articula con la reforma tributaria, la reforma de la seguridad social, los cambios de regulación en el mercado de trabajo, las políticas de empleo y de vivienda, entre otras.

El escenario politiquero que propone la derecha en la comisión investigadora de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) demuestra que la derecha no tiene posibilidad de propuesta y sólo busca ensuciar la cancha, pero también es una oportunidad que se debe aprovechar. Al lograr poner en el centro del debate la salud, genera un escenario privilegiado para explicar lo que se hizo, pero, ante todo y sobre todo, para diseñar cómo se debe seguir este camino. Defender la reforma es, fundamentalmente, avanzar y profundizarla. No dormirse en los laureles de todo lo que se ha hecho y mejorado, y priorizar la discusión sobre lo que no está bien y cómo mejorarlo, parece ser la mejor inversión. Ejemplos recientes nos muestran que el camino de reconocer los errores y corregir la marcha es lo que da más resultado.

Desde la política pública gubernamental, tres son los grandes desafíos para avanzar en esta etapa. Liderazgo en la rectoría, decisión política para descentralizar y más calidad desde los equipos de atención.

El liderazgo del MSP en el SNIS

Es imprescindible un fuerte liderazgo político desde el gobierno de la salud. Liderazgo estratégico en cuanto a la dirección explícita del largo plazo, y táctico en cuanto a la resolución de los múltiples conflictos derivados de los múltiples intereses que transversalizan la estructura sanitaria, sin ceder a las presiones derivadas de la codicia, el lucro y el corporativismo. Los recientes movimientos sociales en torno a la defensa del Sistema Nacional Integrado de la Salud (SNIS) deben ser incluidos en la acción política de la rectoría. Pero tan importante como el componente político es el técnico profesional que proponga una acción sistémica de la rectoría en cinco grandes procesos que deben ser articulados armónicamente: 1) la programación estratégica que definía políticamente las prioridades. 2) la normatización de políticas con la centralización del paquete normativo, las guías clínicas, la capacitación de equipos, las campañas públicas y la salud ambiental y ocupacional. 3) la implementación de normas y fiscalización en el SNIS. Para implementar las normas y lograr los objetivos se debe trabajar, en primer lugar, en el redireccionamiento del talento humano de la salud y lograr herramientas adecuadas de promoción de las normas (PIAS, metas prestacionales, entre otras) y tener la capacidad de monitorear profesional e inflexiblemente las prestaciones desde las instituciones –contando con un cuerpo inspector profesional y dedicado por completo a la tarea y que cuente además con una fuerte impronta desde la participación social–. 4) desarrollar la planificación descentralizadamente, acortando la distancia que hay entre la toma de decisiones y la implementación de las prestaciones sociosanitarias. 5) Por último, es imprescindible el control epidemiológico y la vigilancia del SNIS. Todas las acciones tienen resultados, que deben ser valorados online. El monitoreo y la evaluación constante requieren respuestas inmediatas una vez que se detectan problemas; por lo tanto, los servicios de fiscalización son una pieza neurálgica y es imprescindible su robustecimiento como condición sine qua non para la transformación.

Descentralizar para optimizar el funcionamiento del SNIS

Ya es claro que la estrategia de atención primaria de salud y el desarrollo del primer nivel de atención no deben ser concebidos como contrapuestos al desarrollo y la articulación con los demás niveles de atención. Es imprescindible asegurar la continuidad asistencial, con una distribución que garantice la accesibilidad igualitaria a todos los usuarios del sistema a prestaciones de calidad.

La descentralización es la clave de esta etapa que busca aumentar la calidad con seguridad y transformar el modelo asistencial. La necesidad de formar redes integradas e integrales en regiones y departamentos no se puede hacer desde las oficinas de 18 de Julio, sino que se debe realizar en las unidades políticas que son los departamentos. En el territorio, la complementación de los servicios, a nivel público-privado y público-público, es la llave que nos permite avanzar en los objetivos estratégicos de la etapa.

Se debe tomar una decisión política tajante en el sentido de “ceder” poder desde el edificio de la avenida 18 de Julio a los departamentos, con su correlato presupuestal que le dé sustentabilidad. Se necesitan directores departamentales de salud como verdaderos ministros en el departamento, que incrementen las capacidades, las tareas y las responsabilidades que hoy tienen. Su selección debe hacerse con criterio político-técnico. Los conflictos de intereses deben ser declarados cuando existan y controlados con los mecanismos vigentes con un criterio ético y jurídico. Es fundamental potenciar el rol de las Juntas Departamentales de Salud como sede de la planificación departamental, así como el de las Juntas Locales como polea de transmisión de las preocupaciones y propuestas desde el territorio. De esta manera se estimula la participación social para un control ciudadano propositivo, como instancia decisiva y fundamental en el proceso de desarrollo, de generación de confianza y de defensa del sistema y como parte inequívoca de la construcción del poder popular.

Por último, el tercer desafío de la etapa es el de los equipos asistenciales y la personalización de la atención en todo el sistema. La cara del sistema son los equipos, y ellos deben ser el desvelo de la rectoría, ya que su actividad sanitaria refleja finalmente lo que se quiere para la atención de salud, no importa que sean en el subsector público o en el privado. Se debe concretar una estrategia nacional de recursos humanos en el SNIS que, con el liderazgo del Ministerio de Salud Pública (MSP), articule intersectorialmente la elaboración de las pautas para mejorar la calidad de la acción de los equipos en el sistema. Se ha avanzado en esto y hay que concretarlo. La formación, la implementación de equipos y el sistema de remuneración están en el centro de los desafíos.

Con respecto a la formación de recursos humanos, se ha avanzado mucho en la planificación de la formación basada en modelos profesionales y necesidades asistenciales. Se debe promover como prioridad la relación entre el MSP, la Federación Médica del Interior (Femi), e involucrar al Colegio Médico por su función inherente en el desarrollo profesional continuo. Esta se debe reformular, potenciando el programa de unidades docentes asistenciales y el programa de fortalecimiento de recursos humanos en la salud entre la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y ASSE. El Sistema Nacional de Residencias Médicas es una enorme oportunidad para descentralizar la formación y el afincamiento de profesionales en el interior del país, tanto desde la formación en ASSE como en las instituciones de Femi. La estrategia fundamental es aumentar la dedicación de los profesionales, técnicos y no profesionales, fidelizando su actividad a la institución y logrando que todos se pongan la camiseta cuando se desempeña una acción profundamente vocacional, como lo es el cuidado de la salud. La obligatoriedad de avanzar en los cargos de alta dedicación en todas las especialidades y a todo nivel es insoslayable, y no se puede permitir que trogloditas argumentos corporativos comprometan esta estrategia y generen riesgos en la calidad de la atención sanitaria. Concomitantemente, se deben reestructurar los servicios clínicos públicos y privados en dirección a departamentalizar las acciones profesionales, generando grupos y centros de referencia, promoviendo la toma de responsabilidad por las jefaturas de los servicios y creando redes de jefes de servicio que, en el marco del MSP, discutan y ejecuten planes de acción sistémicos. En este contexto, la “capilarizacion” del sistema debe hacerse desde la estrategia de calidad de atención y seguridad de los pacientes. Las comisiones de seguridad de los pacientes de cada institución son la posibilidad de controlar desde adentro lo que pasa en las instituciones y de promover las líneas rectoras sobre el sistema desde las propias instituciones, y no sólo desde arriba de ellas.

Por último, el sistema de remuneración debe tener una reformulación clave: el laudo común público-privado; es decir, a igual función, igual remuneración. Es complejo, pero se avanzó y se debe concretar. Porque la salud es demasiado importante para que se aborde solamente desde los actores sanitarios, y porque si no se profundiza la reforma, se retrocede en derechos y equidad. Es el momento de avanzar para profundizar todo lo bueno, identificar los errores y tomar las decisiones necesarias e imprescindibles para que no se detenga, le duela a quien le duela.

Leonel Briozzo | Colectivo Agrupación Construyendo Izquierda, Frente Amplio

(1). http://www.who.int/social_determinants/final_report/closethegap_how/es/