Promover el derecho de las mujeres a una atención integral de la salud es el principal objetivo al que apunta el Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres, que se celebra este viernes, 34 años después de instalarse por primera vez en la agenda de los feminismos. Desde entonces, organismos internacionales y colectivos feministas se suman a la jornada para reafirmar el derecho a la salud como un derecho humano al que las mujeres deben acceder sin restricciones y libres de violencias. El acceso a métodos anticonceptivos y a abortos seguros, así como las garantías necesarias para que las mujeres puedan elegir cómo transitar el embarazo, el parto y el puerperio son algunos de los reclamos que aparecen en el centro.

Este año, la fecha está atravesada de manera ineludible por la pandemia de covid-19 y los efectos que ha tenido en la atención y la salud de las mujeres. La directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Carissa Etienne, aseguró el miércoles que, en América Latina y el Caribe, 20 millones de mujeres verán interrumpido su control de la natalidad durante la pandemia, “ya sea porque los servicios no están disponibles o porque las mujeres ya no tendrán los medios para pagar la anticoncepción”. También alertó sobre las dificultades de las embarazadas para acceder a la atención. Si estas tendencias continúan, advirtió Etienne, “se espera que la pandemia haga desaparecer más de 20 años de avances en la ampliación del acceso de las mujeres a la planificación familiar y en la lucha contra la mortalidad materna en la región”.

En Uruguay, profesionales de la salud aseguran que, en general, hubo un esfuerzo de las instituciones por priorizar el acceso a métodos anticonceptivos y a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), así como por garantizar los controles necesarios para las mujeres embarazadas. Sin embargo, coinciden en que hubo un “déficit” en la calidad de atención, algo que atribuyen especialmente al hecho de haber tenido que implementar la telemedicina.

“Las consultas virtuales generan un riesgo importante en lo que se refiere a los temas de salud sexual y reproductiva, entre otras cosas porque un aspecto fundamental de la atención en los equipos de salud en esta materia es la confidencialidad, y al no estar asegurada por la telemedicina, eso trajo aparejado un déficit de la calidad de la atención muy importante”, puntualizó a la diaria Leonel Briozzo, profesor grado 5 de la Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) y director de la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) de la Administración de los Servicios de Salud del Estado.

“Los efectos para mitigar la pandemia han llevado a una serie de cambios obligados en la forma de atender y de asistir y, en definitiva, en el acceso al sistema de salud y a sus diferentes ofertas, ni hablar en términos de la salud sexual y reproductiva. Entonces, en forma genérica, desde el punto de vista médico fue un problema”, dijo por su parte el ginecólogo Claudio Sosa, presidente de la Sociedad de Ginecotología del Uruguay e integrante del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH). “Cuando se toman medidas drásticas, como suspender todo lo que es presencial y que acceda sólo aquella persona que lo necesita, es difícil hacer ese tamizaje, porque hay derechos que los necesitás incluso si estás sana. Por ejemplo, si querés acceder a tu método anticonceptivo o a la interrupción del embarazo y no podés por un tema logístico, eso también pasa a ser un problema”, consideró.

Organizaciones de la sociedad civil reconocen que, si bien no se discontinuaron los servicios, el Estado no brindó información sobre cómo iban a funcionar durante la emergencia sanitaria y no controló que la atención fuera eficiente y de acuerdo a la normativa vigente. Mujer y Salud en Uruguay (MYSU) aseguró que recibió casos puntuales de demoras y otras dificultades en el proceso de IVE. Gestar Derechos, por su parte, actuó ante situaciones en que se vulneraron derechos de mujeres embarazadas en los centros de salud, al amparo del contexto de emergencia sanitaria.

En algunos casos, la no presencialidad impidió además poder detectar situaciones de violencia de género o intervenir antes de que se agravaran, como explicó a la diaria la doctora Marcela Cuadrado, presidenta de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (Sumefac). A su entender, la telemedicina hizo que se perdiera la atención integral de la salud, porque es en la consulta presencial “donde se puede detectar cómo está la situación de las mujeres, su aspecto, su estado de ánimo”. Sobre esto último, Cuadrado aseguró que un motivo recurrente de consulta tuvo que ver con la afectación a la salud mental por tener que ser “las maestras, las cuidadoras y las trabajadoras”, todo a la vez. “Eso generó bastante estrés y llevó a mucha ansiedad, insomnio e incluso situaciones de depresión en las mujeres”, resaltó.

Un panorama general será más claro cuando el Ministerio de Salud Pública (MSP) divulgue los datos de 2020 vinculados con embarazos y salud sexual y reproductiva, que generalmente se publican en los primeros meses del año. Las organizaciones y los profesionales consultados para esta nota destacaron la demora e insistieron en que contar con esa información será importante, tanto a la hora de medir el impacto de la pandemia como de elaborar estrategias para su eventual mitigación.

Acceso a anticoncepción e IVE

Tanto Briozzo como Sosa señalaron que no hubo mayores dificultades para acceder a métodos anticonceptivos durante la pandemia. El titular de la Sociedad de Ginecotología recordó que existe la posibilidad de tener un “asesoramiento virtual”, sobre todo en las consultas iniciales, para definir el uso de métodos anticonceptivos como las pastillas o los preservativos. Sin embargo, es necesaria la presencialidad en el caso de que la mujer elija un método “de largo alcance”, por ejemplo, el dispositivo intrauterino o el implante subdérmico. Sosa dijo que, en esos casos, la mayoría de las mutualistas mantuvieron accesibles las policlínicas, con las consultas más espaciadas en el tiempo. “Pudo haber alguna limitación en la logística de la agenda, pero se siguió accediendo”, señaló.

En el ámbito público, Briozzo dijo que hubo un problema de “desabastecimiento” durante algunos meses, especialmente de implantes subdérmicos, porque “se cambió el sistema de compra”, pero que la oferta de anticonceptivos “se mantuvo”, en comparación con la situación anterior a la pandemia.

Respecto del acceso a la IVE, Sosa dijo que “se le dio mucha prioridad” y que “ninguna paciente no cumplió con la ley por este tema”. “Capaz que se cambió un poco la logística al agendar, pero no se suspendieron”, detalló. En la misma línea, Briozzo dijo: “A mí no me consta, desde el lugar donde yo veo todo esto, que es la Facultad de Medicina, que haya habido dificultades mayores respecto de la IVE. Hablo por la Clínica Ginecotológica A, con la que tenemos centros asociados en Salto, Paysandú, Rivera, San José, Canelones, Rocha, Maldonado y Durazno. En esos lugares no hemos visto problemas sistémicos”. Mencionó el caso de la adolescente que murió en diciembre en Treinta y Tres por una septicemia después de realizarse un aborto en el marco legal, pero dijo que eso no se debió a “un problema de los servicios de salud sexual y reproductiva”, sino “a actitudes de los profesionales actuantes”.

La experiencia fue otra para Cuadrado, quien dijo que en los centros de primer nivel de atención en los territorios “hubo dificultades para acceder a las consultas de IVE y a los métodos, como ha pasado con mucha población adolescente”. “El acceso es telefónico, entonces te ponen toda la camada de situaciones que les puede pasar: que no tenían para llamar porque no tenían saldo, que el número que tenían para llamar siempre daba ocupado, que fueron a la policlínica o al servicio de salud de primer nivel y no las quisieron atender porque la atención era sólo telefónica, entonces no pudieron hablar, porque no se pudieron comunicar con el médico tratante. Son muchas cosas. Se vio dificultada la accesibilidad al equipo de salud en el último año para las mujeres”, aseguró a la diaria la profesional, que trabaja en una zona rural de Canelones. Cuadrado dijo que cuando empezó la pandemia, la Sumefac hizo un documento para priorizar los grupos de riesgo que incluía a las adolescentes y las mujeres que usaban métodos anticonceptivos, “pero hubo momentos en los cuales, por el sistema mismo, no se logró priorizar del todo”.

MYSU recibió en 2020 más de 150 consultas por parte de personas “a las que les decían que tal servicio de IVE no estaba, las demoraban o les daban un mes y medio para hacerse la ecografía, algo que está totalmente fuera de protocolo, porque esto se tiene que hacer con no más de una semana de retraso y depende del momento de embarazo en el que esté la mujer que consulta”, dijo la directora de la organización, Lilián Abracinskas, a la diaria. A su entender, si bien los servicios de IVE no se interrumpieron, “no se informó a la población ni se fiscalizó que las instituciones de salud cumplieran con la norma”.

A esto se suma la demora del MSP en la publicación de los datos de 2020 y “el silencio del gobierno” –cuestionó Abracinskas– sobre cuál es la prioridad que le da esta administración a la salud sexual y reproductiva.

La atención a las embarazadas

¿La telemedicina incidió también en un descenso de los controles prenatales de mujeres embarazadas? Faltan los datos actualizados del MSP para analizar la realidad a nivel nacional, pero en principio no parecería. Briozzo dijo que los estudios realizados en el CHPR muestran que no hubo un déficit en el número de controles, sino, por el contrario, un aumento. Esto quiere decir que las mujeres embarazadas continuaron haciéndose los controles en consultas virtuales.

Sosa señaló que puede parecer que se hayan controlado menos porque quizás la mitad de las consultas fueron telefónicas ‒y a veces esas no aparecen registradas en el carnet obstétrico‒ pero que, en realidad, en esas circunstancias también “tuvieron todas las indicaciones pertinentes”. Agregó que en el caso de las pacientes de riesgo obstétrico se intentó que fueran a controles presenciales. “Las policlínicas de alto riesgo, te hablo del Pereira Rossell y de algunas mutualistas privadas, se extendieron en el tiempo; se espaciaron las consultas, pero se mantuvieron. No quita que ha habido un debilitamiento del control prenatal asociado a esta logística”, puntualizó.

Acerca del impacto de la pandemia en la reproducción, Briozzo dijo que en 2020 tuvo que ver con la “parapandemia”, vinculada a la crisis económica, psicológica y social de las mujeres en situación de mayor vulnerabilidad, y que afectó su salud. Uno de estos efectos fue un aumento “muy significativo” de los “malos resultados perinatales, fundamentalmente la prematurez, que se incrementó muchísimo, y la restricción del crecimiento”. De acuerdo con Briozzo, en 2021 el mayor impacto es por la infección propiamente dicha, y en particular la variante P1, “que está provocando afecciones de salud en la mujer embarazada como no habíamos visto nunca”. En este sentido, recordó que en el último mes murieron cinco mujeres embarazadas por coronavirus, un dato “extremadamente alarmante” si se considera que Uruguay registra un promedio de entre siete y ocho muertes maternas por año.

Por otra parte, la organización Gestar Derechos asegura que de junio a diciembre de 2020 recibió 136 denuncias de violencia obstétrica y ya son 41 en lo que va de 2021, informó a la diaria Mariana Martins, una de las parteras que integran el equipo. La mayoría de las denuncias se hacen a nivel institucional. Algunas de las situaciones denunciadas tienen que ver con la prohibición de acompañamiento a mujeres embarazadas en distintas instancias del proceso, como durante controles y ecografías, o en partos de mujeres con covid-19 confirmado o a la espera del resultado de test. Esto, además de ir contra la Ley 17.386, de acompañamiento a la mujer en el parto, también contraviene las recomendaciones publicadas en marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud y la OPS para el cuidado de las mujeres embarazadas durante la pandemia.

Otras situaciones denunciadas están vinculadas a la separación de madres con covid asintomáticas de sus bebés, impedimento de instalar la lactancia en las primeras horas, suministro de complemento sin autorización de la madre o el padre y “trato deshumanizante, maltrato verbal o asistencia mínima para las mujeres y familias que solicitan se cumplan sus derechos”.

Martins recordó que el año pasado el MSP sacó un comunicado dirigido a las direcciones técnicas para que todos los prestadores de salud reafirmen la necesidad de atenerse a la ley y al derecho de las mujeres gestantes a estar acompañadas en todas las instancias. Sin embargo, Gestar Derechos cuestiona la ausencia de sanciones por parte del ministerio ante denuncias de incumplimiento de normas y resoluciones en las instituciones de salud públicas y privadas.

“La pandemia abrió la oportunidad de evidenciar qué frágiles son los derechos humanos, pero sobre todo los derechos de las mujeres, porque hay una aparente legitimación en vulnerarlos en el contexto de la pandemia”, aseguró Martins. Y pidió medidas reparatorias para las mujeres y las familias, a través de un Estado “que apunte a fortalecer los sistemas de protección, que trabaje sobre las causas y que también intensifique los sistemas reguladores”.

Menor prevención del cáncer

La implementación de la telemedicina también llevó a una disminución de los estudios para la detección precoz del cáncer y el retraso en los diagnósticos preventivos. El estudio “Impacto de la pandemia por covid-19 sobre el control del cáncer en Uruguay. Resultados preliminares”, impulsado por la Cátedra de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina de la Udelar y divulgado en noviembre de 2020, mostró por primera vez los efectos negativos de la pandemia en esta materia. Según la investigación, que estuvo liderada por la profesora Lucía Delgado, integrante de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, del 16 de marzo al 30 de setiembre de 2020 se redujeron 52% los papanicolau (PAP) y 49% las mamografías. La peor caída se dio en los primeros meses, cuando las medidas de movilidad eran más restrictivas: del 16 de marzo al 30 de junio de 2020, el descenso fue de 80% en los PAP y 66% en las mamografías.

El GACH publicó la semana pasada el informe “Impacto secuelar en salud de la pandemia por SARS-CoV-2 en Uruguay”, que confirma que en 2020 se registró un descenso de 23% de los casos reportados en todos los tipos de cáncer.

Esta baja en los estudios para la detección precoz del cáncer puede tener consecuencias negativas en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. De hecho, el estudio del GACH advierte que, según estimaciones nacionales e internacionales, la disminución de la asistencia a controles oncológicos podrá provocar dentro de cinco años un incremento de 6% en casos de cáncer de mama, por ejemplo.

“Vimos que el acceso a estudios fundamentales para la prevención, como el screening del cáncer de mama o el papanicolau, se redujo, y eso tiene un efecto que a la larga va a traer diagnósticos que no se hicieron oportunamente y que vamos a tratar tardíamente”, evaluó Sosa. “Hubo un retraso. Estamos viendo a pacientes que están llamando para hacerse el control y ya no podemos dilatar más el PAP o una mamografía, porque ya pasó el tiempo prudente”, señaló. De todas formas, el ginecólogo dijo que se trató de priorizar a las pacientes que ya tenían lesiones o patologías. “PAP patológicos o pacientes que ya venían con lesiones se mantuvieron y se les dio prioridad. De repente no se estaba haciendo el PAP para aquella mujer que lo pedía para el carnet de salud, que se supone que son pacientes sanas, aunque a veces hay alguna patológica que si no viene a hacerse el carnet de salud no lo detectás; con esa es con la que podemos estar demorados”, aseguró, y reconoció que desde el 17 de mayo se comenzaron a retomar buena parte de las consultas presenciales.

Sosa dijo que el “corte casi total” de la presencialidad se dio al principio de la pandemia, pero que en muchas mutualistas el impacto se intentó “amortiguar”, por ejemplo, con la implementación de policlínicas dedicadas exclusivamente a realizar los PAP de prevención.

Cuadrado aseguró, por su parte, que los centros del primer nivel de atención no realizaron mamografías ni PAP de control durante la pandemia. “Hubo sólo de urgencia, por ejemplo, si había dolor o algún tipo de situación de riesgo. En el primer nivel de atención se detuvo todo lo que tiene que ver con diagnóstico preventivo”, dijo la profesional; “cómo va a impactar en el aumento o no de las enfermedades oncológicas, lo vamos a ver de aquí a un tiempo”.