Nuestra Historia Clínica Electrónica Nacional

A fines de setiembre se anunció la posibilidad de que cada usuario acceda vía web a su historia clínica digital. Se trata de un nuevo hito en el proceso de implementación de la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN), que significa un enorme salto en calidad en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y cuyos beneficios pueden evaluarse desde diversos puntos de vista.

En primer lugar, desde la perspectiva del usuario, la HCEN facilitará la continuidad asistencial, propiciando una atención más integral, informada y segura, mediante el acceso rápido a los antecedentes clínicos, lo que incluye medicación, tratamientos, interconsultas y resultados de estudios. Los datos estarán disponibles para todos los prestadores del SNIS a los que el usuario acceda pero, en la medida en que es dueño de su historia clínica, el usuario podrá decidir a quiénes limitar el acceso. Las atenciones de emergencia, en las que está en riesgo la vida de las personas, dispondrán de información en tiempo real, lo que contribuye a evitar errores y facilita el diagnóstico y la toma de decisiones médicas en forma más rápida y eficiente. La posibilidad de acceder a enfoques interdisciplinarios e interconsultas en tiempo real serán también un excelente insumo para el trabajo de los médicos de referencia o tratantes.

En segundo lugar, desde la perspectiva médica y del personal de salud en general, la HCEN permitirá minimizar los errores de tratamiento y prescripciones, disminuirá los tiempos de comunicación con otros profesionales y servicios de apoyo, y facilitará la coordinación de las indicaciones. Las condiciones de trabajo mejoran, y una mayor y mejor resolución de los problemas brinda mayor seguridad.

En tercer lugar, la HCEN le permitirá al Ministerio de Salud Pública (MSP) obtener información sobre el estado de salud de la población, que será invaluable para un diseño más eficaz de las políticas sanitarias. El potencial de los aportes a la investigación en salud es inmenso. A partir de datos a nivel poblacional, será posible afinar diagnósticos de situación de salud, tanto a nivel de regiones como de grupos específicos de personas (según etapa del ciclo de vida, diagnóstico, prestador, entre otros).

Por último, los prestadores de salud podrán hacer una gestión más eficiente de los recursos, evitando la duplicación de estudios, disminuyendo errores de prescripción y gestionando más adecuadamente las agendas de consultas y otros servicios. La historia clínica electrónica les facilitará, a su vez, el conocimiento del perfil epidemiológico de su población usuaria, lo que les permitirá focalizar la atención según las necesidades.

Trabajo coordinado

La construcción e implementación de la HCEN implica un enorme desafío para todo nuestro sistema de salud y requiere el involucramiento de toda la población, de todas las miradas, de forma de lograr cumplir con sus objetivos y evitar caer en errores que se han observado en experiencias internacionales. Un sistema de atención integral e integrado en redes de servicios de salud no puede prescindir de esta herramienta. Repasaremos cuál ha sido el camino adoptado en Uruguay, cuáles son los avances, las perspectivas, y cómo podemos aportar al éxito de nuestra HCEN.

El programa Salud.uy se inició en Uruguay en 2012 a partir de un convenio interinstitucional entre el MSP, el Ministerio de Economía y Finanzas y la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC). Promueve el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el sector de la salud. Su principal proyecto ha sido la HCEN.

Luego del inicio de este proyecto, se trabajó en la coordinación y el intercambio con todos los actores involucrados en el sistema, generando una gobernanza con amplia participación, que incluye no sólo a los prestadores de salud, sino también a trabajadores y usuarios del sistema. Se generaron equipos asesores interdisciplinarios para definir los objetivos específicos del proyecto, los principios, las necesidades de información, los estándares a aplicar y la normativa, y para evaluar el nivel de uso de las TIC en los proveedores de servicios de salud. Las experiencias de otros países, sus condiciones, éxitos y fracasos en la implementación de historias clínicas digitales han sido un insumo clave que se materializó por medio de reuniones con expertos, intercambios, pasantías y consultorías.

Se generaron entonces las condiciones para iniciar el proceso de implementación en los prestadores del SNIS. La Ley de Presupuesto Nacional para el período 2015-2019 facultó al Poder Ejecutivo a determinar los mecanismos de intercambio de información clínica con fines asistenciales por medio del Sistema de HCEN, a efectos de garantizar el derecho a la protección de la salud de los habitantes y el acceso a las redes integradas de servicios de salud. Se estableció que en el intercambio de información clínica debe asegurarse la confidencialidad de la información en concordancia con la Ley de Protección de Datos Personales.

A partir de 2017 se generó normativa que establece la obligatoriedad del uso de la HCEN para todos los prestadores de salud del SNIS y define las etapas para su adopción. Se establece además que todas las personas pueden oponerse a que otros prestadores accedan a su información clínica mediante la Plataforma de HCEN, manifestación que puede ser revocada. El acceso de todas las personas a su historia clínica ya es posible con la aplicación “Mi Historia Clínica Digital” para los habitantes que tienen algún registro en su HCEN, 92% de la población, según lo anunciado por las autoridades del MSP y AGESIC el 27 de setiembre.

Aprendizajes incorporados

Veamos ahora algunos de los riesgos y problemas planteados en un artículo de Sebastián González-Dambrauskas, publicado en la diaria el 5 de octubre bajo el título “Historias clínicas electrónicas: ¿ctrl+alt+supr?”. Esa combinación de teclas en nuestras computadoras implica “reiniciar” o interrumpir una función o proceso que se está ejecutando. Sin embargo, el autor de la nota no explica por qué en nuestro caso deberíamos detener el proceso de creación de la HCEN ni plantea alternativas de mejora. Nos muestra errores de otras experiencias, en particular en Estados Unidos y Reino Unido, y concluye que no es posible que en Uruguay lo hagamos mejor. Habla de la crónica de una muerte anunciada.

La interoperabilidad ha sido la base de nuestra HCEN y significa que todos los prestadores de salud deben compartir la historia clínica de sus usuarios, en base a conjuntos mínimos de datos y estándares preestablecidos. Cada prestador mantiene las historias clínicas de sus usuarios, que deben poder interconectarse con el resto de los prestadores del SNIS. Ese es uno de los problemas planteados como ejemplo de fracaso en algunas experiencias internacionales. En el proyecto de Salud.uy, la interoperabilidad se articula centralmente, desde Presidencia de la República con AGESIC, con el MSP, con otros organismos públicos, y con la participación en la gobernanza del sistema de usuarios, trabajadores y prestadores. Los lineamientos, estándares, codificaciones, y conjuntos mínimos de datos a cargar, obligatorios para todos los prestadores del SNIS, se articulan desde Salud.uy.

Los prestadores están cumpliendo y superando las metas planteadas en el plan de implantación gradual de la HCEN. El control del cumplimiento compara los documentos clínicos cargados en la HCEN con los datos de producción asistencial reportados históricamente al MSP por medio del Sistema Nacional de Información asistencial. La normativa para la construcción de la HCEN previó su gradualidad hasta 2020, considerando indicadores vinculados a la cobertura poblacional de la historia clínica digital (hoy 92%) e indicadores asociados a la profundidad de esa cobertura (todos los eventos de atención, en cualquier nivel).

La estructura de datos está pensada para asegurar la continuidad de la atención de los usuarios. En forma secundaria, le permitirá a la autoridad sanitaria extraer datos que fundamenten la promoción de políticas tendientes a la mejor salud de la población. En paralelo, los datos de producción asistencial y de prevalencias ayudarán al diseño de mecanismos de pago más ajustados a la realidad nacional. Esto deberá articularse con sistemas de costos estandarizados, para lo cual ya se están coordinando acciones.

El artículo citado plantea que la historia clínica electrónica da lugar a nuevos tipos de errores médicos y que generará más trabajo administrativo para los médicos, que terminan destinando mayor tiempo a la computadora y menos al paciente. También se ejemplifica con el caso de Reino Unido respecto de un pobre análisis de las necesidades médicas en el diseño. En Salud.uy existe un grupo médico que asesora en este tema y aporta a la definición del conjunto mínimo de datos que debe estar disponible para favorecer la calidad de la atención. A partir de esos insumos se define la normalización de la información a nivel informático y de los contenidos clínicos, con el uso de la terminología estándar SNOMED CT.

Sobre el posible impacto negativo en la relación entre el médico y el paciente, los profesionales de nuestro medio coinciden en que es un aspecto que debe cuidarse. Conscientes de las ventajas de disponer de la HCEN, la mayor humanización de la relación con los pacientes debe considerar aspectos como la ubicación de las pantallas, el equilibrio entre los tiempos de registro y de relación directa con el paciente, pero también otros problemas preexistentes al uso de las TIC en el consultorio.

El acceso de pacientes a la historia clínica es señalado como un problema en Estados Unidos. Esa funcionalidad ya está vigente en Uruguay y permite decidir quiénes pueden tener acceso a nuestras historias.

Las definiciones sobre seguridad de los datos consideran que la información registrada en la historia clínica de una persona es de su propiedad y es considerada “dato sensible” según la Ley 18.331 de Protección de Datos Personales. Por otra parte, la Ley 18.335, que refiere a los derechos y obligaciones de pacientes y usuarios de los servicios de salud, establece que es de responsabilidad de los servicios de salud dotar de seguridad a las historias clínicas electrónicas y determinar las formas y procedimientos de administración y custodia de las claves de acceso y demás técnicas que se usen. El Poder Ejecutivo debe determinar criterios uniformes mínimos obligatorios de las historias clínicas para todos los servicios de salud. Los documentos clínicos electrónicos quedan en custodia de la institución donde fueron generados, es decir, donde el paciente fue atendido.

Sin dudas, el proyecto de HCEN representa un gran desafío, con un gran potencial para mejorar la calidad de atención en salud de la población. El camino que se está recorriendo desde Salud.uy parece estar alineado con las principales recomendaciones técnicas y recoge las enseñanzas de diversas experiencias internacionales. La gobernanza definida, incorporando la mirada de todos los actores del sistema, posibilita un monitoreo más cercano de los avances y habilita la corrección temprana de posibles errores. En suma, no parece haber razones para detener este proceso y, en todo caso, están previstos los canales de comunicación y participación para que todos aportemos a la concreción de los objetivos.

Ida Oreggioni es especialista en Economía de la Salud e integrante del Equipo de Salud de Daniel Martínez.