En días pasados, en nota firmada por el Consejo Regional Montevideo del Colegio Médico del Uruguay (CMU) en este mismo medio, se realizan una serie de consideraciones que es necesario precisar.
La prioridad del CMU parece ser contestar a notas de renuncias de algunos de sus integrantes: la nota del Dr. José Minarrieta al Consejo Nacional, y mi propia nota de renuncia al Consejo Regional Montevideo. De esta manera, el CMU se pierde la oportunidad de aprovechar un espacio en la prensa para informar a la población, que es, en definitiva, la destinataria de nuestros actos médicos. Tener que aclarar estos puntos la verdad que no entusiasma, sobre todo cuando deberíamos estar discutiendo ideas, proyectos, planes, pero lamentablemente no es así. Tendremos que descender al bajísimo y aburrido nivel al que nos lleva la nota del Consejo Regional Montevideo para al final de esta nota intentar “elevar la mira”.
El Consejo Regional Montevideo dice que dimos difusión por prensa y redes sociales a nuestras cartas de renuncia a los consejos referidos: falso. Fue la prensa y las redes que levantaron dicha carta de renuncia por propio interés.
Respecto de los aspectos electorales, los menos importantes, queda claro en la nota del Consejo Regional Montevideo, a pesar de la larga justificación, que no fue respetada la voluntad de la mayoría alcanzada por la lista 35. La consecuencia es que quienes hoy tienen la conducción del CMU no tienen un proyecto que impulsar y la improvisación es la norma. La única preocupación, sobre todo del Consejo Regional Montevideo, es proponer realizar conferencias para justificar su existencia.
Otra aclaración: al contrario de lo que dice la nota del Regional Montevideo, por supuesto que conocemos muy bien la ley de creación del CMU, sus debilidades y la necesidad de mejorarla. Estamos trabajando para eso.
Tampoco pretendimos “imponer la recertificación obligatoria”. Se oponen así en forma cerrada a cualquier modelo que implique el desarrollo profesional y buscan en la imperfecta ley vigente que dio origen al CMU las justificaciones para mantenerse en esta situación. Personalmente no estoy de acuerdo con la recertificación médica y menos obligatoria. La recertificación médica consiste en un modelo en el que el profesional médico participa en una serie de actividades de educación y/o capacitación y demuestra un mínimo de condiciones o de aptitud profesional. Subrayo el término mínimo.
Creo que el colectivo médico debe diseñar e implementar un modelo de Acreditación de Competencias Profesionales voluntario, cuya meta sea la excelencia profesional, con un sistema de autoevaluación, y diseñado y acordado por las diferentes sociedades profesionales y la autoridad sanitaria.
Ahora bien, ¿que entendemos por acreditación? “Acreditarse significa obtener un reconocimiento, expreso y público, al cumplimiento de requisitos necesarios para prestar una atención sanitaria de calidad, así como al inicio de una línea de mejora continua por parte de un profesional. De esta forma, la acreditación no es un fin en sí misma, sino un proceso dinámico, continuo y evolutivo, que brinda a los profesionales la oportunidad de establecer nuevas rutas de desarrollo profesional continuo”.1 Más adelante ampliaré estos conceptos.
La medicina nacional tiene una deuda con la sociedad uruguaya, por no contar con un modelo integral y universal de Desarrollo Profesional Médico Continuo (DPMC) tal como se aplica en muchos países.
En Uruguay, muchos médicos realizan importantes esfuerzos para mantenerse actualizados mientras otros pueden ejercer su profesión sin pasar por instancia alguna de actualización. No hay que abundar en el hecho de que los avances permanentes de la medicina hacen imprescindible la actualización de los conocimientos y la relación que esto tiene con la calidad de la asistencia.
La población tiene derecho a la excelencia profesional y a saber qué nivel de competencia tiene el profesional en quien deposita su confianza para el cuidado de su salud. Pero la persona no tiene manera de conocer el nivel competencial. Las referencias son por la carrera docente que pueda tener el médico en la Facultad de Medicina o por referencias de parientes, conocidos o amigos de que “ese médico es bueno”.
A la vez, el profesional tiene el derecho de acceder a un modelo que facilite el DPMC y por extensión, tiene derecho al reconocimiento.
Estas cuestiones deberían ser la principal preocupación del CMU en tanto los colegios médicos constituyen organizaciones para la sociedad y deben encargarse del control de la calidad del ejercicio profesional, certificar que los profesionales están en condiciones de ejercer la profesión de manera autónoma, segura y de acuerdo con criterios preestablecidos.
Si la ley que crea el CMU tiene constricciones que dificultan estos desarrollos, las acciones deberían estar dirigidas a modificar la norma y colocarla a la altura de los imperativos éticos, técnicos y científicos, y no devaluar las actividades para meterlas en el lecho de Procusto de la ley actual. Esto último es lo que propone el Consejo Regional Montevideo. La propuesta del Consejo Regional Montevideo es regresiva.
Pero, además, en el mismo art. 4 de los Cometidos de la ley de Colegiación Médica, citada por el Consejo Regional Montevideo, en su numeral 3 dice: “Garantizar la calidad de la asistencia brindada por los médicos, así como la protección de los derechos de los usuarios”. Independientemente de lo poco feliz de la palabra “garantizar”, el espíritu del legislador es que el CMU deberá procurar promover la calidad en la asistencia. Hoy el DPMC, la Gestión Clínica, la Gestión por Procesos Asistenciales y la Acreditación por Competencias Profesionales son componentes de la Calidad. Por esta razón es claro que esta ley habilita a trabajar en esa dirección. Además, el CMU puede promover y/o liderar la búsqueda de la excelencia profesional y la mejora continua y que la misma sea ejecutada a través de otro organismo. Tampoco esta opción es visualizada por el CMU.
La nota del Consejo Regional Montevideo habla de la organización de “actividades de formación continua” basadas en conferencias de diferentes temas de interés médico. ¿Cual es el impacto de estas actividades al DPMC? ¿Como se midió dicho impacto? ¿Cual es la metodología utilizada? ¿Cual es el modelo de DPMC en el que estas actividades se encuentran inscriptas? Estas preguntas no pueden ser respondidas por el CMU.
Algo de metodología
El modelo tradicional de aprendizaje está basado en que debemos adquirir conocimientos como condición necesaria y suficiente para hacer las cosas bien. Para eso se organizan cursos, talleres, conferencias, congresos y jornadas, etc.
Pero algunos estudiosos del tema del aprendizaje han visto que, si bien los conocimientos son condición necesaria para hacer las cosas bien, no son condición suficiente.
El desarrollo del concepto de competencia profesional, por ejemplo, por parte de Georges Miller, implica un modelo en el que se la representa como una pirámide compuesta de cuatro niveles. En la base coloca los conocimientos, “el saber”. Inmediatamente por encima coloca la competencia, que se relaciona con el “saber cómo”. Si seguimos ascendiendo en la pirámide se encuentra en un tercer nivel el desempeño, que no es otra cosa que “mostrar cómo” y finalmente, en un cuarto nivel sitúa la acción en la práctica real, “el hacer”. Los dos primeros niveles tienen que ver con los conocimientos, los dos últimos con los comportamientos. A medida que ascendemos en la pirámide, aumenta la calidad profesional.
La ventaja de este modelo es que resume bien el constructo de la competencia y permite operacionalizar su evaluación y en particular la elección de los instrumentos de medida.
El modelo de DPMC debe contemplar todos los niveles de la pirámide para el logro de un profesional excelente y al mismo tiempo, la evaluación deberá realizarse con diferentes instrumentos de medida, específicos para evaluar cada uno de los niveles de la pirámide de Miller. De esta manera se evalúa la competencia profesional.
La competencia profesional “representa la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio así como también los conocimientos, habilidades, actitudes asociadas a la profesión para solucionar los problemas complejos que se presentan en el campo de su actividad profesional”.2
Cuando se dice que un profesional es competente implica que puede observarse en dicho profesional un conjunto de comportamientos en el ámbito concreto de su desempeño que comprueban la presencia de dicha competencia. Los criterios establecidos para comprobar la existencia de la competencia se corroboran a través de determinadas evidencias que miden la presencia de aquellos criterios. Este aspecto es de suma importancia porque se trata de que las evidencias evalúen la práctica cotidiana y real del profesional y sus resultados. Al mismo tiempo el proceso, que puede ser autoevaluativo, detecta las debilidades de la práctica de ese profesional en particular y orienta el DPMC con criterios personalizados. Con estos comentarios trato de explicar que no pueden tratarse por separado un modelo de DPMC de un modelo de acreditación de competencias, (que necesariamente implica una evaluación y ésta, criterios de medida) porque la acreditación de competencias es orientadora del DPMC, que debe tender hacia Planes Individualizados de Desarrollo Profesional. De ahí la necesidad de un modelo integral.
Si pensamos en un sistema de evaluación, no deben perderse de vista los criterios de confiabilidad, validez, impacto educativo de los instrumentos de medida. Por ejemplo, de acuerdo al National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA, la tasa de retención de los contenidos de las diferentes actividades van desde el 5% de un teórico al 75% de los ejercicios prácticos, pasando por un abanico intermedio de pruebas entre estos dos extremos. La evidencia está mostrando que un modelo basado en cursos y clases teóricas, “no moverá la aguja” de la calidad profesional. Es por esto que se están implementando modelos autoevaluativos o de evaluación por pares o de evaluación por resultados.
Partiendo entonces de estos conceptos, las preguntas imprescindibles que el modelo debe responder son: ¿estamos alcanzando los objetivos propuestos en el modelo de desarrollo profesional? ¿Alcanza el profesional las competencias necesarias con este modelo de DPMC?
Otro aspecto: el sistema de evaluación debe estar articulado con un sistema de niveles o grados de competencias alcanzadas por el profesional. Este nivel de competencias se relaciona por una parte con el reconocimiento que tiene ese profesional por parte de sus colegas y de la sociedad y por otro, con un modelo de carrera profesional donde el reconocimiento se asocie a una retribución diferenciada.
El sistema es de acceso voluntario, es justo en tanto premia el esfuerzo del profesional. El modelo actúa como estímulo a la capacitación continua.
Entiendo que el modelo de gestión por competencias profesionales es integral en tanto incluye, además de los conocimientos, el saber hacer (su habilidad para poner en práctica esos conocimientos); el saber ser o estar (sus actitudes); el querer hacer (su motivación) y el poder hacer (aptitud profesional, los recursos disponibles, lo favorable del medio...), a diferencia de la recertificación médica, que mide mínimos de conocimientos y deja por fuera los demás componentes citados.
Esta es la prioridad en la que el CMU debería estar enfocado, liderando el proceso. El CMU es una organización de médicos para la sociedad y es ésta la que, como parte de sus derechos, debe exigirle la implementación de un modelo de DPMC. Ojalá que el CMU no tarde mucho en entenderlo.
Ricardo Acuña Pomiés es médico psiquiatra, vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata e Integrante de la Directiva de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.