Diálisis peritoneal en Uruguay, ¿es hora de patear al arco?

La pandemia captó todas nuestras miradas. A medida que los diferentes sistemas sanitarios le hacen frente, comienzan nuevamente a vislumbrarse problemas que ya estaban y que, como es evidente, la pandemia y sus sobresaltos no solucionarían.

La diálisis peritoneal es una modalidad de diálisis crónica. A diferencia de la hemodiálisis que se realiza en un centro, esta técnica es un autotratamiento. Se hace en el domicilio del paciente y requiere el aprendizaje por parte de este para poder desarrollarla.

Consiste en colocar un catéter en el abdomen del paciente. Por medio de este se infunde líquido de diálisis peritoneal (bolsas preparadas para tal fin), se deja un período de tiempo dentro del abdomen (permanencia) y luego se drena. Este proceso se puede hacer de forma manual o contar con un equipo en el domicilio (máquina cicladora) que realiza la tarea de infundir, esperar la permanencia marcada y drenar el líquido, habitualmente mientras el paciente descansa en la noche. Ese líquido drenado contiene iones y toxinas que normalmente debería depurar el riñón si funcionara bien. Además, junto con los anteriores se saca el agua corporal en exceso.

Desde el punto de vista de los resultados, ha demostrado tener el mismo impacto que la hemodiálisis en lo que refiere a sobrevida. Tiene como aspecto distintivo que permite mantener la producción de orina (función residual) durante más tiempo, lo cual la transforma en muchos centros en la primera técnica a recomendar como puente al trasplante renal.

Además de su utilidad en sustituir la función del riñón, la diálisis peritoneal se ha mostrado eficiente en tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca grave que no pueden manejar adecuadamente el agua corporal. En estos casos ha demostrado aumentar el tiempo de vida y mejorar la calidad de vida en lo que refiere a control de síntomas y movilidad de los pacientes. Hemos vivido experiencias de pacientes en seguimiento por cuidados paliativos por insuficiencia cardíaca terminal que fueron incluidos en programas de diálisis peritoneal y mejoraron significativamente los síntomas, la calidad y el tiempo de vida. La experiencia más icónica es la de un paciente de nuestro centro que, una vez incluido en el programa, acudía en bicicleta a realizarse los controles mensuales.

Con el advenimiento de la pandemia por SARS-CoV-2 (covid-19) la diálisis peritoneal ha tomado mayor relevancia en muchos países. Permite mantener una técnica de diálisis en domicilio, evita el desplazamiento de una población vulnerable desde el punto de vista biológico a centros de tratamiento y disminuye la exposición a ambientes nosocomiales y el riesgo de contagio.

Desde el punto de vista de los costos en salud ha demostrado ser costo-eficiente, en mayor proporción en los países donde se fabrican las bolsas de líquido de diálisis peritoneal, presentando costos similares a la hemodiálisis en nuestro país.

Pese a las bondades de la técnica (se hace en casa, preserva más tiempo la función renal remanente, se adapta mejor a horarios y actividades de los pacientes), el número de pacientes incluidos en diálisis peritoneal es bajo. En Uruguay hay actualmente siete centros de diálisis peritoneal y 38 centros de hemodiálisis. Al 31 de diciembre de 2019 se encontraban 219 pacientes bajo tratamiento con diálisis peritoneal y 2.582 en hemodiálisis.

Las causas de la baja prevalencia son múltiples e incluyen el elevado número de pacientes con inicio de diálisis no programado, una inadecuada información al paciente sobre la técnica, el exceso de cupos disponibles para hemodiálisis, la falta de una estrategia de diálisis peritoneal (DP) como primera opción (“first PD”), utilizada en otros países, y la falta de concientización de la autoridad sanitaria en el valor de la técnica, entre otras causas. En referencia a este último aspecto, en muchos países se favorece la técnica ofreciendo reembolsos diferenciales, en el entendido de que es una técnica buena y con una ecuación costo-beneficio más eficiente. Es por ello que en muchos países la prevalencia de diálisis peritoneal es función del estímulo económico que establece el financiador a favor de la técnica. Es así que en países como Hong Kong 81,3% de los pacientes en diálisis están en DP, 70,5% en México, 39% en Nueva Zelanda, 24% en Dinamarca, 20% en Reino Unido y 12% en España, Francia e Italia, entre otros países (en Uruguay son 7%).

Este conjunto de barreras genera el desarrollo de un “círculo vicioso del pobre uso de diálisis peritoneal” (Rafael Selgas, Hospital La Paz, Madrid), en donde ingresan pocos pacientes, los pocos pacientes que ingresan lo hacen por necesidad (porque no pueden hacerse hemodiálisis por falta de acceso vascular o infección), a este grupo de pacientes les va peor en términos de resultados, y la visión de la técnica en función de lo anterior es negativa (“mala prensa”). ¿Qué paciente elegiría una técnica mala? ¿Qué médico recomendaría una técnica mala?

En Uruguay, a las ya conocidas barreras para el uso de la técnica, se agregan otras. Una importante limitación es el acceso a soluciones de diálisis peritoneal biocompatibles. Este tipo de soluciones son más fisiológicas, aumentan la vida útil de la membrana peritoneal (la lesionan menos) y generan menos consecuencias metabólicas al paciente, ya que con las soluciones actuales el aporte de glucosa es muy alto. Adicionalmente, hay una seria limitación para acceder a los equipos que realizan los recambios en domicilio (máquina cicladora). En programas de diálisis peritoneal de otros países la prevalencia de pacientes con máquinas cicladoras supera el 80%, mientras que en Uruguay 40% de los pacientes cuentan con acceso a los equipos. Las nuevas máquinas cicladoras (no disponibles en Uruguay), además de simplificar el trabajo al paciente, cuentan con prestaciones adicionales como la capacidad de telerreportar al centro de referencia las características de la diálisis del paciente, lo que permite, entre otras cosas, adelantarse al desarrollo de complicaciones.

En Uruguay la técnica es financiada por el Fondo Nacional de Recursos, al igual que la hemodiálisis. Si bien la financiación tiene alcance universal, algunos aspectos de la cobertura financiera constituyen una barrera al uso de la técnica. Ejemplo de ello es la limitación en la financiación de algunas soluciones (solución de icodextrina), que quedan cubiertas para un grupo muy restringido de pacientes (sólo diabéticos o pacientes con una membrana peritoneal de rápido transporte), y no accede a ellas un grupo grande de pacientes para quienes el beneficio está probado. Se conoce además que, con un criterio más amplio, la mayor parte de los pacientes deberían tratarse con estas soluciones, ya que son menos agresivas para la membrana peritoneal y generan menos complicaciones metabólicas. Tampoco se financian estas soluciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, privando a este grupo de pacientes del acceso a un tratamiento que demostró ser beneficioso. La limitación en la disponibilidad de máquinas cicladoras es otra barrera importante. Más allá de la comodidad y los beneficios adicionales, para un grupo de pacientes, la continuidad en la técnica depende de estos equipos. Pese a múltiples solicitudes en los últimos diez años desde la Sociedad de Nefrología y desde la Cátedra de Nefrología, no se ha dado solución a estos aspectos.

Muchos de los reportes públicos vinculados a la pandemia de covid-19 fueron iconizados por el equipo asesor gubernamental en términos futboleros: “jugar en la altura”, “ponerse la camiseta”, “el partido no ha terminado aún”.

Desde la perspectiva de nuestra cultura deportiva, quizás el término que mejor defina nuestra situación con la diálisis peritoneal es la necesidad de “patear al arco”.

¿Por qué “patear al arco”?: tenemos una formación nefrológica uniforme y accesible con conocimiento de la técnica, tenemos una población educada que mostró estar a la altura de las circunstancias en la pandemia, tenemos una superficie geográfica en la que la accesibilidad no es un problema mayor. Nos falta patear al arco, proponernos acceder a soluciones de mejor calidad (biocompatibles), acceder a la financiación de las soluciones presentes en nuestro medio para indicaciones adicionales, lograr que exista acceso libre a máquinas cicladoras y ofrecer la técnica con más energía, entre otros aspectos. Con estas medidas quizás podamos cambiar el “círculo vicioso del pobre uso de diálisis peritoneal” por un “círculo virtuoso de diálisis peritoneal” en donde ingresen más pacientes como primera opción y la técnica tenga el valor que ha mostrado tener en otras partes del mundo.

Ricardo Silvariño es presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología y profesor adjunto de la Cátedra de Nefrología de la Universidad de la República.

Referencias

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