Focalizar en el problema teórico del número de cesáreas es como tratar el síntoma sin pensar en la enfermedad o las causas que lo provocan. Buscar estrategias para tratar el síntoma no necesariamente es tratar las causas o la enfermedad.
Es necesario pensar menos en estrategias para disminuir el número de cesáreas y pensar más en explicar por qué alcanzamos estos números. Cuando la reflexión –pero sobre todo la acción– se concentre en las causas, seguramente logremos impactar en los indicadores nacionales de la vía del nacimiento.
A partir de 2023, las cesáreas han pasado a constituir la principal vía de nacimiento en Uruguay, representando el 51,4% en 2025. Cada vez que se publican las tasas de cesáreas, el debate vuelve a empezar. Si el porcentaje es alto, se concluye que existe un problema y enseguida aparecen propuestas para reducirlo. Se habla de auditorías, de comparar instituciones, de revisar indicaciones, de preparación para el parto, del cobro por el procedimiento, de estrategias para convencer a las mujeres de optar por el parto vaginal, etcétera.
Pero quizá la primera pregunta debería ser otra: ¿y si el problema no fueran las cesáreas? Al convertir una cifra en el objetivo de una política de salud poblacional, corremos el riesgo de actuar por el resultado en lugar de intervenir sobre sus causas. La consecuencia esperable es que las reflexiones y, por lo tanto, las estrategias se dirijan hacia quienes realizan las cesáreas o hacia quienes las solicitan. Así se realizan consideraciones sobre el ejercicio de la profesión ginecológica, se cuestionan las definiciones médicas, y muchas veces con una equivocada contraposición con las obstetras parteras. O por otro lado se carga el aumento en las preferencias actuales de las mujeres, catalogando esta solicitud y el procedimiento como sin indicación médica. La interrogante es: ¿la experiencia traumática previa, la tocofobia, la intolerancia al dolor no son indicaciones médicas? Cuando alguien percibe que no tendrá control sobre el proceso, que no sabe cuánto va a sufrir, que desconoce quién la atenderá o si contará con analgesia cuando la necesite, la cesárea deja de ser únicamente una intervención quirúrgica. Puede convertirse en la única alternativa que ofrece previsibilidad.
Por eso resulta paradójico hablar de nacimiento humanizado mientras las condiciones estructurales siguen siendo las mismas. Humanizar un nacimiento no consiste simplemente en disminuir el número de cesáreas.
La definición de una cesárea no ocurre en el vacío ni fuera de contexto. Ocurre en una sociedad y un sistema donde muchas maternidades trabajan con recursos humanos insuficientes para acompañar trabajos de parto prolongados; donde los tiempos institucionales de urgencias son un determinante más, no medido; donde las condiciones de seguimiento longitudinal en el embarazo y en el nacimiento son variadas y en muchas circunstancias despersonalizadas; donde un determinante fundamental de definiciones previas o intraparto es el acceso a la analgesia, y esta no está asegurada; donde los determinantes socioantropológicos no se miden ni se ponen en consideración; donde la judicialización va en aumento y también tiene impacto en los planteos clínicos.
Otro aspecto que no debe descontextualizarse y debería considerarse en conjunto con la evaluación evolutiva del número de cesáreas son los cambios evolutivos de los procedimientos diagnósticos y su impacto sobre la salud materna y neonatal. La evolución tecnológica y de conocimiento en medicina impacta en las pautas y definiciones asistenciales.
Entonces el problema no son las cesáreas: el problema son las condiciones que hacen que la cesárea sea la opción mayoritaria de nacimiento. Hablar del dilema bioético de la cesárea a solicitud de la mujer sigue siendo un ejercicio intelectual interesante, pero ¿qué tal si hacemos el análisis bioético del derecho al parto sin dolor? ¿Estamos en condiciones de brindar la atención a una mujer que solicita un parto con analgesia? ¿Cómo es posible que nuestro sistema sí pueda realizar una cesárea por solicitud, pero no pueda acceder a analgesia obstétrica? La paradoja de que un sistema de salud garantice o facilite una cirugía mayor invasiva (como una cesárea a solicitud materna) mientras presenta barreras o falta de disponibilidad para algo tan elemental como la analgesia epidural durante el trabajo de parto pone de manifiesto serias deficiencias estructurales, pero también culturales.
El problema no son las cesáreas, el problema son las condiciones que hacen que la cesárea sea la opción mayoritaria de nacimiento.
Ninguna pauta clínica recomendaría ingresar a un órgano sano o realizar una laparotomía preventiva para evitar el dolor de un eventual cólico si la alternativa es tratar el dolor adecuadamente o abordar la causa subyacente. Si la cesárea duplica o triplica algunos riesgos maternos en comparación con el parto vaginal (sangrado, infección, afecciones placentarias en futuros embarazos, recuperación posoperatoria), optar por esos riesgos para suplir la falta de analgesia es una falla directa de la estrategia de atención en salud.
Y, sin embargo, cuando se mira de cerca, la analgesia del parto en Uruguay no depende de una imposibilidad técnica ni de falta de evidencia. La evidencia está: la analgesia neuraxial es la técnica más eficaz para aliviar el dolor del trabajo de parto sin comprometer la seguridad materna ni fetal y sin aumentar la prevalencia de cesáreas. Lo que falta no es conocimiento, es decisión.
Depende de en qué institución transcurre la atención del parto, de en qué turno empieza el trabajo de parto, de en qué período del trabajo de parto se está al momento de requerir analgesia y de cuánto puede el bolsillo. La variabilidad en las condiciones de atención del parto y la disponibilidad de recursos es una inequidad de acceso a un estándar de cuidado que ya existe en el país, repartido según el reloj y el bolsillo, no según la necesidad.
El Parlamento, de hecho, ya cuenta con un proyecto de ley que garantice la analgesia epidural gratuita a las mujeres que atraviesan un trabajo de parto tras una muerte fetal intrauterina. Es un antecedente valioso y también una pregunta incómoda: si aceptamos que el dolor de esa mujer merece ser aliviado de forma garantizada, ¿por qué el de las otras mujeres que paren por vía vaginal cada año no merece la misma garantía?
Tampoco es, como suele temerse, una discusión de imposibilidad económica. La experiencia de las instituciones que ya la ofrecen sin costo muestra que no hace falta inventar infraestructura nueva: hace falta sostener una guardia de anestesiología obstétrica las 24 horas en todo el país y decidir que esa prestación es tan exigible como cualquier otra.
El costo de no hacerlo no se mide solo en dólares: se mide en cesáreas que se realizan porque ofrecen previsibilidad donde el sistema no la ofrece, en mujeres que transitan un parto con un nivel de dolor que en cualquier otro contexto clínico trataríamos sin dudar, y en la sensación, nada abstracta, de que el sistema decide por ellas qué grado de sufrimiento es tolerable.
No deberíamos preguntarnos cómo reducir la tasa de cesáreas. Deberíamos preguntarnos qué necesita una mujer para llegar al nacimiento sintiéndose segura, acompañada, con confianza y libre de decidir. El día que podamos responder esa pregunta, probablemente dejaremos de discutir porcentajes. Porque las cesáreas nunca fueron el problema: son el lente que nos permite ver dónde está.
Hablemos de cómo aumentar el porcentaje de nacimientos humanizados, considerándolo como aquel que ocurre con información, consentimiento, acompañamiento, alivio del dolor cuando corresponda, respeto por la autonomía y condiciones asistenciales que permitan elegir sin que las carencias del sistema determinen la decisión y con confianza en el sistema de atención que sea.
Fernanda Nozar es profesora titular de Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y ex directora general de Salud.