El trabajo médico empezó a transitar hace ocho años hacia un modelo de organización que intenta subsanar problemas como el multiempleo, la sobrecarga e inestabilidad laboral, la falta de motivación, grandes inequidades salariales entre especialidades, géneros y generaciones, entre otros aspectos. Este modelo de reforma del trabajo médico –que se empezó a discutir en la ronda de 2010 de los Consejos de Salarios y comenzó a aplicarse en 2012– tiene como herramienta principal los cargos de alta dedicación (CAD) –como se denominan en el ámbito privado– y las funciones de alta dedicación (FAD) –como las denomina la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)–. Estos cargos contemplan una carga horaria de 40 a 48 horas semanales, para que el profesional atienda en áreas de policlínica, guardia e internación, pero también para lleve a cabo actividades que no son de atención directa, como las de coordinación y formación; tienen un diseño de remuneración mixto que combina un componente de pago fijo y otro por productividad.

El lunes 28 Sindicato Médico del Uruguay (SMU) realizó el webinar “Presente y futuro del trabajo médico. ¿Hacia dónde vamos?”, con el objetivo de discutir sobre la situación laboral de los médicos, la perspectiva a corto, mediano y largo plazo, y la evolución del trabajo en el marco de la aplicación de la reforma, explicó Soledad Iglesias, responsable de la unidad de negociación del SMU y coordinadora de la mesa de expositores. Planteó que en estos ocho años se han logrado avances en el sistema de salud pero aún falta profundizar algunos aspectos para mejorar la calidad asistencial de los usuarios, así como la calidad de vida y la profesionalización de los médicos. Los oradores de la actividad fueron Martín Rebella, ex dirigente del SMU y actual coordinador de la unidad de enfermedades autoinmunes sistémicas del Hospital de Clínicas e integrante del Comité de Contingencia de la Médica Uruguaya; Leonardo Cipriani, presidente de ASSE; Carlos Cardoso, presidente de la Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi); Germán Rodríguez, integrante del Consejo Ejecutivo de la Federación Médica del Interior (Femi); y Raúl Rodríguez, presidente del CASMU.

El tema más discutido entre los participantes fue el impacto de los CAD/FAD en el sistema de trabajo médico. Los especialistas coincidieron en que estos cargos son una herramienta para mejorar la calidad de la asistencia y las condiciones de vida y profesionalización de los médicos. A partir de sus beneficios, plantearon la posibilidad de extenderlos a otras profesiones, como la enfermería. Catalogaron de “lento” el progreso de avance de la reforma y coincidieron en que se debe “aumentar la velocidad” de aplicación e implementar un sistema de evaluación.

La conformación de la mesa permitió el cruce de miradas entre la realidad capitalina y metropolitana y la del resto del país, porque la concentración poblacional incide en el diseño de los cargos médicos y en la aplicación de las actividades de alta dedicación y algunos de sus requisitos, como la exclusividad, que según sostuvo el presidente de la Fepremi en algunas localidades “no puede aplicarse”.

La reforma y las actividades de alta dedicación

“La organización del trabajo médico es un tema sumamente complejo y muy amplio”, sostuvo Rebella, quien se centró en dos aspectos: por un lado, en cómo el diseño de los cargos determinan las condiciones de ejercicio profesional y las formas de remuneración; por otro, en cómo repercuten ambos puntos en la asistencia y en la calidad de vida de los médicos. Dijo que previo a la redacción del primer documento de la reforma, en 2009, el multiempleo era la constante: mencionó una encuesta solicitada por el SMU a Equipos Moris en 2013 en la que, en una muestra de 400 médicos, “solamente 40% tenía uno o dos empleos” y el “promedio de empleos rondaba los tres con 50 horas semanales de trabajo”. Comentó, también, la “falta de motivación” de los empleados y las inequidades salariales que había tanto “inter como intraespecialidades”, vinculadas al género, la edad y el tipo de actividad. Contrastó esa situación con la reforma, que busca implementar actividades de alta dedicación que incorporan diversas tareas desarrolladas por los médicos clínicos para la mejora de la asistencia.

Por su parte, Cardoso sostuvo que el diseño de los CAD “apuntó básicamente a mejoras en las dos direcciones”: a “las condiciones en que se desarrolla la práctica médica y, consecuentemente, se supone, la calidad de su resultado”, y al “desempeño asistencial de la organización”. “La secuencia lógica de este razonamiento es que si se modifican las condiciones de trabajo médico, en tanto recursos centrales en nuestra organización de los procesos asistenciales se mejora la calidad de estos procesos y su resultado”. Cardoso señaló que actualmente hay 1.180 CAD y 300 FAD, que han permitido una “mayor y mejor integración del médico en la organización que, al menos teóricamente, posibilita el desarrollo de mayor interés del profesional por el funcionamiento de la organización y por los resultados que se generan”, al tiempo que otorgan al médico “la posibilidad de desempeñarse en distintos niveles, mejorando y potenciando su experiencia”. Además, expresó que al incluir la remuneración de tareas no asistenciales los CAD abren la puerta a “la educación médica continua”.

El presidente de ASSE sostuvo que “en lo personal y en las vivencias que he tenido”, las actividades de alta dedicación “son una muy buena herramienta, con muchísimo valor”, aunque acotó que, “como todo, tiene cosas positivas, cosas negativas y cosas para ir corrigiendo”. Consideró que algunos aspectos de esta herramienta podrían aplicarse en otros colectivos, por ejemplo, en la enfermería. Cipriani se refirió a su experiencia como director técnico del Círculo Católico, en donde los CAD comenzaron a implementarse en el primer nivel de atención: “Empezamos específicamente con los médicos de medicina general y con pediatría”, contó, y sostuvo que “se logró una experiencia muy buena: comprometer a la gente”. Sin embargo, dijo que su implementación acarreó impacto negativo, puesto que tuvieron que redistribuir médicos. Opinó que estos cargos también son una buena herramienta para las especialidades médicas y para la gestión, porque “ayuda a cubrir necesidades”, sobre todo “en donde está faltando personal”. “Con pocos profesionales, con buena carga horaria y bien distribuida, te permite organizar mucho mejor los servicios”, agregó. Sobre la atención en ASSE, afirmó que se está estudiando la “oportunidad de creación de FAD” en las áreas donde hay “una faltante importante de especialidades” en torno a las cuales se genera “un número de lista de espera muy grande”.

El referente de Femi remarcó que la implementación de las actividades de alta dedicación “es el camino a seguir”, y señaló que esta herramienta tiene el propósito de “abatir el multiempleo, fomentar la estabilidad laboral, crear puestos de trabajo, que con la concentración horaria se puedan desarrollar diferentes funciones, que la carga horaria sea digna, que el salario sea acorde y de referencia”.

Algunos problemas

“Ya pensando en el presente y en el futuro, creo que tuvimos y tenemos algunos problemas en la implementación [de la reforma]”, comentó Rebella, y enumeró: “la ausencia de evaluación sistemática de los cambios generados” y la “excesiva rigidez” con que fueron generados los CAD, algo que, a su entender, se debería “reevaluar” y “disminuir”, sobre todo en especialidades básicas. Asimismo, apuntó que hubo un “desigual desarrollo de actividades no asistenciales”, en especial en el sector mutual donde “las direcciones técnicas y los jefes de servicio no utilizaron, en todos los lugares, esas horas para dar respuesta a esas necesidades que teníamos”, expresó, aunque aclaró que no existen evaluaciones al respecto.

El representante de Femi sostuvo que el proceso de puesta en marcha de la reforma “ha sido muy lento” y que el trabajo médico, al igual que hace una década, sigue “teniendo marcadas inequidades, no sólo contractuales y salariales, sino en las condiciones de trabajo, oportunidades de desarrollo profesional, y también en la calidad de la atención privada”.

Entre los problemas que deberían ser corregidos, Cardoso mencionó que estos cargos fueron pensados en relación a una “realidad mucho más centrada en Montevideo y el área metropolitana”, que no se corresponde con lo que ocurre en las pequeñas localidades del interior, en especial “las subrurales o pueblos intermedios –con población menor a 7.000 habitantes–”, donde hay una “carencia relativa de médicos en determinadas especialidades”. Esto, sostuvo Cardoso, se explica porque “la demanda asistencial de estas especialidades es de una magnitud menor, que a veces no justifica, por la pequeña escala poblacional, la presencia, al menos en residencia [de los médicos]”. Dijo que en esas zonas para asistir a la población coexisten la “institución local y, en general, ASSE” y que eso hace que “el multiempleo médico, tan determinante para la formulación original de los CAD en Montevideo, no constituya un problema de igual magnitud para todas estas localidades”. Asimismo, señaló que en estas localidades el esquema de exclusividad marcado para las actividades de alta de dedicación no puede aplicarse y que este criterio puede operar en el interior del país “como un elemento que agudiza” algunas carencias.

Mirada hacia el futuro

¿Cuáles son las prioridades para el futuro? “Hay que consolidar el proceso de alta dedicación horaria, aumentando el número de cargos en forma sustancial, pero de la mano con la evaluación y sobre todo con tratar de sacarles rigidez a los cargos”, sostuvo Rebella. Respecto de la forma de remuneración de los CAD, sostuvo que el diseño mixto –una parte fija y otra por productividad– es el camino que hay que “profundizar”. A su vez, señaló la necesidad de instalar los centros de referencia, algo que se habilitó por ley en 2018 y que busca concentrar el tratamiento de patologías poco prevalentes y altamente complejas en lugares que cuenten con especialistas que se dediquen a esa asistencia.

Cipriani consideró que se debe avanzar hacia un “sistema de salud entero”, en el cual el cambio de la condición no sólo sea para que mejoren “la calidad asistencial y el trabajo médico”, sino que debería incluir todos los aspectos que conforman el sistema de salud: “la organización, el personal de enfermería, el trabajo médico y el personal administrativo”, dijo.

Por su parte, el presidente del CASMU dijo que se debe impulsar un modelo que “apunte a los cuidados” y para eso se deben fortalecer los médicos generalistas. Pandemia mediante, señaló que ese es “un cambio importante en la forma del trabajo médico”, porque “hasta hace poco no era importante” y hoy sí parece serlo. “La atención se debe hacer a domicilio. El cambio en la atención, que tiende a ser telefónica, el desarrollo de la telemedicina, lleva a un cambio del trabajo médico que debe empezar a verse y contemplarse. Por eso digo que vino para quedarse”, sostuvo Rodríguez.