“El desarrollo reciente de la toxicología clínica en Uruguay incluye de forma protagónica e imprescindible a los lactantes, niños y adolescentes”, expresó Alba Negrín, médica toxicóloga responsable del Área Drogas del Hospital de Clínicas y docente del Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina (FMed) de la Universidad de la República (Udelar) en la presentación del “Curso precongreso: Toxicología Clínica Pediátrica: Consumo de sustancias psicoactivas”, en el que auspició como moderadora. En el espacio los participantes disertaron sobre las vías de exposición a drogas en la niñez y los potenciales riesgos en la etapa perinatal y primera infancia por el contacto con alcohol, marihuana, cocaína y otras drogas.
El curso se desarrolló en el marco del V Congreso Uruguayo de Toxicología Clínica y Ambiental y de la I Convención Internacional de Ambiente y Salud Infantil, que tuvo lugar entre el miércoles 18 y el viernes 20 de noviembre en Montevideo, de forma virtual, y contó con la participación de expertos nacionales e internacionales.
El médico toxicólogo y profesor adjunto del Departamento de Toxicología de la FMed Antonio Pascale centró su participación en los potenciales riesgos de la exposición perinatal al alcohol, tabaquismo, marihuana y cocaína. Pascale advirtió que durante el embarazo “cualquier tipo de consumo de sustancias psicoactivas es problemático”. “No hay una dosis segura”, enfatizó, porque “no se puede medir el daño potencial que está ocurriendo en la etapa prenatal”. El médico sostuvo que es importante considerar que, en algunos casos, los daños ocasionados “son irreversibles” y “lo importante es que son 100% prevenibles”.
Existen estudios de prevalencia de consumo de drogas durante el embarazo realizados mediante cuestionarios “cara a cara” con la madre que son “contrastados con análisis de muestras biológicas”, contó el experto. De todas formas, la información disponible es “limitada” y existe un “subregistro” de los casos. Pascale sostuvo que esto ocurre por diferentes razones. En el caso de las drogas legales, el subregistro se explica por una “baja percepción de riesgo” de estas y una “falta de pesquisa” de parte de los profesionales de la salud, reconoció. En tanto, en el caso de las drogas consideradas ilícitas aparecen “sentimientos de culpa, miedo, las historias previas de la mujer, miedo a perder la tenencia de sus hijos y una condena social que las margina y las aleja del sistema de salud”, que limitan la proporción de información a los expertos.
El médico manifestó que la “gran mayoría” de las sustancias químicas atraviesan la placenta y secretan por la leche materna. El daño que ocasionan en el neonato depende de la droga o drogas consumidas por la mujer embarazada, la dosis, la vía de exposición, la duración, y el momento de la gestación en que ocurre, explicó. El consumo de drogas en el período embrionario puede ocasionar “malformaciones congénitas o alteratogénesis estructurales” y “alteratogénesis funcionales”, que incluyen todas las perturbaciones sobre el neurodesarrollo que impactan funcionalmente al recién nacido, durante la infancia e incluso en la adolescencia, señaló Pascale. En el caso de que el consumo se produzca durante el tercer trimestre del embarazo, las repercursiones se concentrarán sobre el peso del niño, y si el consumo se mantiene durante todo el período de embarazo “hay una mayor repercusión sobre el neurodesarrollo”, expresó.
En relación con el consumo de alcohol durante el embarazo, Pascale sostuvo que las consecuencias son diversas y de diferentes grados. Todas conforman el conjunto de “trastornos del espectro alcohólico fetal”, que involucran alteraciones físicas o morfológicas y alteraciones funcionales que se manifiestan en el recién nacido, durante la primera infancia y la adolescencia del niño o niña. Dentro de este grupo de trastornos, sostuvo el especialista, se encuentra “la restricción del crecimiento intrauterino”, “dismorfia facial”, “malformaciones congénitas más graves”, “trastornos del aprendizaje, del carácter y neuroconductuales”.
El tabaquismo fue otra de las complicaciones obstétricas y neonatales señaladas por el médico. Las consecuencias que puede provocar durante el embarazo incluyen “abortos espontáneos, embarazos ectópicos, restricción de crecimiento intrauterino, la rotura prematura de membranas, el parto prematuro, mayor riesgo de placenta previa y mayor riesgo de trombosis”, sostuvo Pascale. Estos problemas “aumentan significativamente” el riesgo de “morbimortalidad materno fetoneonatal”, afirmó. Existen otras repercusiones que se manifiestan en el recién nacido como la prevalencia de “bajo peso al nacer, enfermedades respiratorias y el síndrome de muerte súbita”, expresó Pascale. Estos dos últimos padecimientos también pueden afectar al lactante durante su primer año de vida por exposición al humo de segunda mano, mientras que en los siguientes años de vida del niño pueden manifestarse trastornos de comportamiento de aprendizaje.
El consumo de cocaína durante el embarazo puede producir alteraciones vasculares placentarias, mayor incidencia de abortos espontáneos, restricción del crecimiento intrauterino y desprendimiento prematuro de placenta, contó Pascale. En la etapa de embriogénesis las alteratogénesis estructurales que pueden producirse aún no son determinantes. El médico sostuvo que algunos estudios plantean que se pueden generar “malformaciones” producto de la “vasoconstricción y el vasoespasmo que ocurre en los órganos” al consumir, pero otros estudios “no son concluyentes”. Lo que sí se ha logrado determinar es que el consumo de cocaína ocasiona una mayor probabilidad de parto prematuro por el aumento de la hipertensión materna y alteraciones de los parámetros fetales como la frecuencia cardíaca, y que el “síndrome simpaticomimético propio de la cocaína que ocurre en la madre puede ocurrir en el feto y en el recién nacido”, afirmó Pascale. En el recién nacido la cocaína determina “disautonomías, temblores, convulsiones, puede generar un síndrome de abstinencia neonatal –aunque en general es de curso leve o de leve a moderado–”, manifestó el médico. Asimismo, la exposición prenatal a cocaína se correlaciona, en un contexto de multicausalidad, con un “mayor riesgo de desarrollar déficit cognitivo, trastorno del lenguaje y del aprendizaje y trastorno del crecimiento”, agregó.
En el caso del cannabis, una investigación en la que participó Pascale determinó que el consumo de esta sustancia durante el embarazo está relacionado con una “mayor incidencia de bajo peso al nacer y de restricción de crecimiento intrauterino”. Esto generalmente ocurre con el cannabis fumado. “Al igual que ocurre con el tabaquismo, existe un mayor ingreso a un medio intensivo pediátrico de origen multicausal y alteración del neurodesarrollo”, manifestó el médico. Otras consecuencias por exposición a la marihuana en el período perinatal mencionadas por Pascale fueron: trastornos sensoriales, trastornos fundamentalmente del lenguaje y también algunas alteraciones conductuales en escalas de impulsividad e hiperactividad.
Exposición no intencional a sustancias en la infancia
Ante un escenario de aumento de consultas al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico del Uruguay (CIAT) por “sospecha de exposición a drogas en niños”, la médica toxicóloga y médica de guardia del CIAT Carolina Juanena habló sobre “exposición no intencional” a sustancias químicas en recién nacidos y durante los primeros años de infancia. Juanena sostuvo que las hipótesis que pueden explicar el aumento de las consultas son “una mayor realización de los screening de orina para drogas en las emergencias pediátricas” y “una mayor disponibilidad de drogas en el hogar”.
Ilustración: Ramiro Alonso
La médica planteó que los principales escenarios de riesgo para la exposición a sustancias desde la etapa neonatal hasta los primeros años de vida son: el consumo de drogas en el domicilio, el consumo materno de drogas y la disponibilidad de drogas en el lugar donde el niño va a dormir, jugar, comer, etcétera. También constituyen un riesgo para el niño las superficies contaminadas: restos de drogas en ceniceros, mesas, sobre las sábanas, en bolsas y otros espacios. Las vías de ingreso de las drogas en los niños son tres: la oral, la inhalatoria y la placentaria, explicó Juanena: “La vía oral a través de la lactancia materna es una vía de las más importantes para la exposición en niños más pequeños. En niños más grandes, por ingesta accidental. También se han descrito situaciones de la vía oral como la vía de administración intencional de algún adulto”; en cuanto a la vía inhalatoria, “esta es una vía por exposición pasiva al humo de cocaínas fumables y del humo de marihuana”, y la vía transplacentaria es la vía más común durante el embarazo, descrita en la presentación de Pascale. En su exposición, Juanena se centró en la exposición a cocaína, pasta base de cocaína (PBC), marihuana y alcohol etílico.
“El alcohol etílico está presente en los domicilios en forma de todo tipo de bebidas alcohólicas, pero también en productos de uso doméstico y cosmético, y no olvidar en este contexto pandémico todo lo que tiene que ver con desinfectantes, alcohol en gel, que tienen concentraciones de alcohol etílico muy elevadas”, sostuvo Juanena. En el caso de esta droga, la circunstancia “más común” de exposición en los niños es la ingesta accidental, la lactancia por consumo materno de alcohol y la administración intencional por algún adulto, explicó la médica. Los síntomas varían según la dosis ingerida, el niño puede presentar “diferentes grados de somnolencia, letargia y depresión del sistema nervioso central”, dijo Juanena, y además pueden presentarse convulsiones por efecto de la hipoglucemia y no por efecto tóxico directo del alcohol. Otros síntomas descritos en casos clínicos son cardiovasculares, depresión respiratoria –“aunque es rara”, acotó– y síntomas digestivos.
En cuanto a la exposición a cocaína y PBC, la principal vía de exposición de niños a cocaína es la lactante. En los niños de uno a cinco años, comienza a haber otras vías de exposición, como la exposición ambiental al humo de cocaínas fumables, la ingesta accidental por su propia conducta exploratoria y “mano-boca”, comentó la médica. La presentación clínica de la intoxicación por cocaína en niños menores a ocho años se manifiesta generalmente con síntomas neurológicos y las convulsiones son el síntoma principal, explicó; “pueden ser convulsiones locales o generalizadas”, señaló. En cambio, en niños mayores se ha descrito la presencia de “síndrome simpaticomimético”. El diagnóstico de la exposición a cocaína en niños pequeños se hace mediante el screening en orina. En la lactancia la cocaína tiene una gran excreción por la leche materna, sostuvo Juanena. En el caso de la inhalación pasiva, la especialista comentó que diversos estudios a nivel internacional sobre el crack demuestran que a través del humo “hay riesgo de intoxicación aguda”. Otro estudio citado por Juanena determinó que “los niños de entre dos meses y ocho años expuestos a cocaínas inhalatorias presentaban convulsiones como el signo más frecuente”. La ingesta accidental “es potencialmente grave porque la dosis ingerida puede ser muy alta”, manifestó la médica, y señaló que hay descritos casos “fatales” por esta vía de ingesta. Además, por el efecto vasoconstrictor local a nivel del intestino, estos casos pueden presentar muchos “síntomas digestivos” como “diarrea hemorrágica”.
Por último, en cuanto a la exposición a la marihuana Juanena sostuvo que la legalización de la marihuana en otros países, como la experiencia de Estados Unidos en el estado de Colorado, provocó un aumento de las intoxicaciones no intencionales por cannabis en pediatría y agregó que estos estudios muestran que la principal “fuente de acceso del cannabis para el niño es la ingesta accidental”. En Uruguay se tuvieron experiencias similares. En el caso de la inhalación pasiva el niño también puede estar expuesto a índices de intoxicación aguda: “Hay algunos estudios recientes que describen que el humo de segunda mano de cannabis puede liberar hasta 50% de THC, lo que genera intoxicación aguda con síntomas neurológicos y cardiovasculares en niños y screening positivos en orina”, manifestó Juanena.
Casos de exposición perinatal
Cecilia Urbina, médica residente de tercer año y médica de guardia del CIAT, presentó un estudio que estuvo a cargo de la médica Melina Pan en la Unidad de Toxicología del Hospital de Clínicas sobre los casos de exposición a drogas en la etapa perinatal en los últimos cinco años. Entre 2015 y 2020 la unidad recibió nueve interconsultas del Servicio de Neonatología; cinco correspondieron al consumo materno “declarado o sospechado” de clorhidrato de cocaína y/o de PBC, explicó Urbina. En los cinco casos se realizó un screening que dio positivo para metabolitos de cocaína en orina tanto en las madres como en los niños, que en ese momento todos se alimentaban a pecho, sostuvo la médica. Durante la internación ninguno presentó elementos simpaticomiméticos ni tampoco elementos de síndrome de abstinencia.
A modo de introducción, la médica dijo que las manifestaciones clínicas en los niños por exposición a drogas podrían dividirse en dos grupos: por “intoxicación aguda” o por “síndrome de abstinencia”. “El síndrome de abstinencia es un motivo de consulta para nosotros poco frecuente, aunque sí es frecuente en la literatura –más o menos 30% de incidencia–, pero es leve y la mayoría de los casos no requiere ningún tratamiento farmacológico”. Las alteraciones más frecuentes registradas pertenecen a la esfera neurológica, como convulsiones, irritabilidad, rechazo del alimento, alteraciones al reflejo de succión, y alteraciones vasomotoras como taquicardia, hipertensión, contó Urbina.
Luego la médica presentó algunos de los casos estudiados. Uno correspondió a un varón recién nacido y sin antecedentes perinatales de exposición a drogas. Un familiar lo condujo a la emergencia debido a un “episodio de movimientos anormales de los miembros superiores con mirada fija que revierte espontáneamente por un intervalo menor a minutos”, contó. La madre reconoció haber consumido un gramo de clorhidrato de cocaína esnifada e inmediatamente haber amamantado al bebé. En el centro asistencial, los resultados de metabolitos de cocaína en la orina fueron positivos en el recién nacido, pero no presentó ningún elemento simpaticomimético, su examen físico arrojó un resultado estable y no tenía ninguna alteración del tono muscular, manifestó Urbina. Se planteó una intoxicación aguda no intencional con clorhidrato de cocaína vía lactancia. Con este panorama se procedió a los estudios correspondientes: examen de sangre para “rutinas sanguíneas” en el recién nacido, electrocardiograma –en el que presentó algunas alteraciones–,enzimograma cardíaco con CPK total, fracción MB, troponinas, y se suspendió la lactancia materna. “Evolutivamente el paciente persistió asintomático y no tuvo más episodios de movimientos anormales”, sostuvo. Este es el caso registrado más reciente.
Otros tres casos presentados por la médica refieren a años anteriores: “Son interconsultas que se realizaron porque el paciente tenía síntomas que podían ser compatibles con la exposición a drogas y había una sospecha”. El primero era un lactante de dos días de vida, producto de una cesárea a las 42 semanas y que presentó movimientos tónicos clónicos generalizados. En este caso la madre negó haber consumido drogas durante el embarazo, pero de todas formas se valoró al paciente. Se realizó el estudio de metabolitos de base en orina, que fueron negativos tanto para la madre como para el recién nacido.
El siguiente caso involucró a un bebé de seis días de vida. El embarazo fue mal controlado, manifestó Urbina. La madre fue consumidora de PBC, clonazepam y sertralina hasta el final del embarazo. La consulta a la Unidad de Toxicología llegó por una “bradicardia mantenida en el recién nacido durante días, sin otros elementos a destacar”, contó la médica. Se realizó el screening en orina de la madre y fue positivo para cocaína y negativo para benzodiacepinas, aunque Urbina aclaró que se debe tener en cuenta que el clonazepam no se detecta en los screening que se usan habitualmente. En el caso del recién nacido, el estudio de metabolitos en la orina fue negativo para cocaína y benzodiacepinas. En este caso se atribuyó la bradicardia al consumo de clonazepam de la madre hasta el final del embarazo.
El último caso que presentó Urbina refirió a un lactante de tres días de vida. Nació por cesárea con “una restricción de crecimiento intrauterino” y en un estado de “pretérmino severo de 30 semanas, y pesó 812 gramos”, comentó. La madre declaró consumo de clorhidrato de cocaína y marihuana durante el embarazo, pero señaló que el último consumo fue 15 días antes del nacimiento. “El niño presentó una hemorragia digestiva alta a las 48 horas de vida, con un shock hipovolémico y un paro cardiorrespiratorio que requirió reanimación prolongada, asistencia ventilatoria mecánica, sedación con fentanilo”, expresó la médica. El motivo de la interconsulta a la unidad fue por la presencia de irritabilidad y taquicardia, como posibles manifestaciones de un síndrome de abstinencia, sostuvo Urbina. Aunque había otros factores que explicaban estos síntomas, como la sedación prolongada y la hemorragia digestiva, se estudió al paciente. Los exámenes de metabolitos de drogas en la madre y en el recién nacido fueron negativos para ambos.
Como conclusión del estudio, Urbina sostuvo que el motivo principal de consulta en la Unidad de Toxicología es la solicitud de estudio de metabolitos de drogas en orina a hijos de madres con un consumo declarado o con sospecha de consumo durante el embarazo; las edades por las que se consulta van de un día a seis días de vida del recién nacido; y la principal sustancia involucrada es clorhidrato de cocaína o PBC, aunque “generalmente siempre tienen otros consumos concomitantes como marihuana o alcohol”, expresó la médica. Asimismo, Urbina planteó que el embarazo es una “buena oportunidad para el inicio del tratamiento de adicciones para que la madre abandone el consumo si lo desea”.