“La trombosis se define como la formación de un coágulo o trombo, de ahí el nombre. Es una enfermedad que es multifactorial, que es bastante más frecuente de lo que la gente cree”, explicó a la diaria Cecilia Guillermo, médica especialista en hematología y profesora grado 5 de la Cátedra de Hematología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. “Una de cada cuatro muertes en el mundo están relacionadas a la trombosis, por lo tanto, es una enfermedad que hay que tener en cuenta”, dijo. Agregó que, a diferencia de otras patologías, como la diabetes y la hipertensión arterial, “la gente no entiende muy bien lo que es la trombosis, sobre todo la trombosis venosa”; señaló que se tiene mayor conocimiento de la trombosis arterial, que es la que causa un infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. La Sociedad Internacional de Trombosis y Homeostasis inició en 2014 una campaña de difusión para concientizar sobre esta patología, para poder prevenirla, y lo mismo hace Guillermo, desde el piso 11 del Hospital de Clínicas.

Síntomas y causas

“La trombosis venosa es la formación de un coágulo en una de las grandes venas del cuerpo. Generalmente se da en las piernas y ahí se llama trombosis venosa profunda. Pero ese coágulo también se puede desprender e ir a los pulmones y ahí se llama embolia pulmonar”, explicó, y dijo que ambas son “causa de muerte y de consecuencias importantes para la salud”.

Guillermo insistió en que hay que prestar atención para “reconocer algunos síntomas y consultar en forma adecuada”. Detalló que cuando se tapa una vena de la pierna, la sangre deja de fluir, se acumula y provoca hinchazón y dolor en la pierna. En el pulmón la obstrucción se da en un lugar en que “la sangre tiene que volver para oxigenarse; como eso no se produce, hay falta de aire, puede provocar un desmayo, puede dar palpitaciones, dolor en el pecho, tos con expectoración sanguinolenta, todas situaciones de extrema gravedad”, describió. Puntualizó que si es una obstrucción severa, puede provocar la muerte.

En cuanto a las causas, dijo que es multifactorial y que “se necesitan muchas situaciones que se van sumando”. Aclaró que la coagulación es un mecanismo normal porque, de lo contrario, cuando alguien se corta, se iría en sangre; pero dijo que el problema es cuando la formación de un coágulo “se produce en un entorno no adecuado, es decir: ¿por qué cuando está circulando la sangre se produce un coágulo y se frena la circulación?”, preguntó.

La edad tiene un peso importante. “La trombosis aumenta con la edad, es una relación lineal: a medida que envejecemos, la probabilidad de sufrir una trombosis es mucha; es una enfermedad muy rara en los niños, prácticamente inexistente, aunque en determinadas circunstancias se da; es muy rara en los adolescentes, empieza a aparecer en las mujeres jóvenes que toman anticonceptivos y durante el embarazo y puerperio. Es una enfermedad que uno espera que aparezca después de los 60 años en personas ‘sanas’”, informó.

La inmovilidad es otro factor determinante. Dijo que en una situación de “máxima quietud como es, por ejemplo, la estadía en un hospital, en donde uno está acostado varios días ‘sin derecho a ir al baño’, esa inmovilidad puede llevar a la formación de coágulos”. Comentó que “la trombosis está altamente relacionada a la hospitalización” y que en esas situaciones “es prevenible en más de 60% de los casos”. Dijo que al ingreso al hospital, “el médico puede estimar el riesgo del paciente mediante escalas o scores, que se llaman, y decidir si utilizar medicamentos para prevenirla, como es la heparina, que es un anticoagulante que a dosis bajitas de profilaxis evita la coagulación”, puntualizó.

Pero no sólo la quietud incide en una hospitalización: el cáncer, así como las enfermedades infecciosas o inflamatorias, “contribuye a activar la coagulación”, enumeró. Agregó que “hace siglos prácticamente que se conoce que hay una relación entre inflamación y trombosis: son mecanismos que interactúan y la inflamación e infección pone en marcha los mecanismos de coagulación. Entonces, si uno ingresa gravemente enfermo a cuidados críticos, la probabilidad de sufrir una trombosis es más alta”. Asimismo, puede provocar una trombosis una cirugía porque también “activa la coagulación, pone a nuestro cuerpo en alerta porque todos los mecanismos para detener el sangrado tienen que ponerse en marcha y eso puede hacer que estemos en una situación de hipercoagulabilidad”, explicó, y dijo que a eso hay que sumar la incidencia del reposo y de la inflamación.

También inciden factores como la obesidad, la hipertensión arterial y el tabaquismo. En el caso de las mujeres, señaló la incidencia de los cambios hormonales: “nosotras tenemos varias etapas en la vida en que estamos sometidas a cambios hormonales importantes: el consumo de anticonceptivos, el embarazo y el puerperio –en la etapa de las seis semanas posteriores al embarazo es muy proclive que se generen trombos–; después, cuando estamos sometidas a terapia hormonal sustitutiva, por ejemplo durante la menopausia”, describió.

El sedentarismo también influye. Hay situaciones puntuales de quietud, como en los viajes mayores a cuatro horas “donde uno no se para, no mueve las piernas, puede generar riesgo de trombosis”. Dijo que para evitarlo se recomienda pararse cada dos o tres horas, o mover los pies, flexionando los tobillos, para contraer el músculo de la pantorrilla, “que funciona como una bomba, que aprieta, comprime las venas y ayuda a que avance la sangre”.

Trombosis y covid-19

En el caso de los pacientes con coronavirus, al riesgo inherente a los procesos inflamatorios y de infección pulmonar se suma el SARS-CoV-2, que de por sí “aumenta muchísimo el riesgo de trombosis”, informó Guillermo. Citó un estudio publicado por el investigador alemán Erik Klok en la revista Thrombosis Research de julio de 2020, que halló una incidencia de 31% de complicaciones trombóticas en pacientes con covid-19 internados en unidades de cuidados intensivos, por la relación inflamación-coagulación. “Se ha generado muchísimo conocimiento, tanto en cuanto a la trombosis local que se produce como en la microcirculación pulmonar por daño directo del virus como en la circulación general, trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar. Es decir que es muy alto el riesgo de sufrir una trombosis en relación a la covid, sobre todo en el paciente internado grave”, remarcó.

La Unidad de Homeostasis y Trombosis del Hospital de Clínicas está trabajando para obtener datos y, por el momento, se ha visto que “lo que ha pasado en el paciente con covid internado [en el Clínicas] ha sido similar a lo publicado internacionalmente”.

Para evitar que los pacientes internados por covid hagan una trombosis, Guillermo señaló que “desde el comienzo se intentaron establecer guías o pautas para el manejo de estos pacientes” y que por eso quienes son hospitalizados con una infección por covid comienzan inmediatamente con tromboprofilaxis”, con medicamentos como la heparina, a pequeñas dosis, “siempre y cuando el paciente no tenga una contraindicación para recibirla, por ejemplo, que esté sangrando por otra razón”, aclaró.

En cuanto a las personas que reciben anticoagulantes y tienen covid-19, Guillermo comentó que “siempre se promovió que continuaran con su anticoagulación porque es real que tiene un efecto protector: un paciente anticoagulado tiene muchas menos chances de sufrir un evento trombótico”, remarcó.

Cómo prevenir una trombosis

Tener una vida saludable es un factor protector, en particular, detalló Guillermo, mantenerse en movimiento en el día a día y, en caso de que se pueda, optar por subir por las escaleras en vez de usar el ascensor, ir caminando al trabajo o a tomar el ómnibus, y en el caso de estar largos períodos sentados, levantarse cada 40 minutos o cada una hora y dar una vuelta “aunque sea alrededor del escritorio”, dijo. La médica recomendó “no fumar, no tomar alcohol, comer saludable, mantenerse en su peso”. A las mujeres les aconsejó “consultar al ginecólogo qué tipo de anticonceptivo les conviene de acuerdo a su historia personal y familiar” y especificó que durante el embarazo y el puerperio el ginecólogo estima el riesgo que puede tener cada mujer.

Hizo énfasis en la importancia de que los pacientes les comuniquen a los médicos si tienen complicaciones para que, al momento de una internación, por ejemplo, se evalúe si es necesaria la administración de una dosis profiláctica de heparina. “Está bueno que el paciente tome una actitud proactiva y le pregunte al doctor si tendrá o no tendrá riesgo, si será conveniente que le den heparina durante la internación o no, conocer su propio riesgo, porque a veces hay tanto que el médico tiene que indicar que está bueno que el paciente le ayude a repasar eso”, expresó. Agregó que “a veces en el hospital se pueden usar unas medias de compresión neumática que también pueden servir para prevenir si el paciente está absolutamente quieto y no puede recibir heparina”. De esta forma, dijo que se puede evitar una complicación que después retrasará el egreso de la persona de la internación.

Trombosis y vacunas contra la covid-19

Guillermo aclaró que las vacunas han sido “un éxito” porque han logrado reducir la incidencia de la covid-19 y la gravedad de los casos. No obstante, afirmó que hay una relación entre los eventos trombóticos y las vacunas, especialmente con la de Astrazeneca y la de Johnson y Johnson.

En el caso de Astrazeneca, especificó que “en Inglaterra, Alemania, Dinamarca, Países Bajos y Noruega, cuando empezaron a vacunar a los jóvenes con esta vacuna, apareció una complicación que es una trombosis especial, totalmente diferente, que se produce en las venas del cerebro que es muy poco frecuente en la población general”. Agregó que se vio que “aparecía entre los cuatro y los 30 días aproximadamente posvacuna” con características especiales, “porque no era solamente que se formaba un coágulo, sino que además bajaban en la sangre las células que tienen que ver con la coagulación, que son las plaquetas; se producía lo que se llama una plaquetopenia. Entonces, es una trombosis que tiene un nombre complicado: trombosis con trombocitopenia vinculada vacuna”, explicó.

Guillermo informó que esa complicación se vio inicialmente en menores de 55 años y sobre todo en mujeres, porque quienes la estaban recibiendo eran, fundamentalmente, trabajadoras de la salud. Por eso, lo que se hizo en muchos países fue suspender la vacunación en mujeres menores de 60 años. Después, cuando se empezó a vacunar de forma más masiva también se vieron casos en varones, agregó.

En estas dos vacunas se encontró que “hay una relación directa” con trombosis porque “se generan anticuerpos que van dirigidos contra esas células que se llaman plaquetas y las llevan a adherirse entre sí, que es el mecanismo normal que ellas tienen para detener los sangrados, pero eso activa el sistema de coagulación. Entonces increíblemente en la sangre baja la cantidad de plaquetas circulando pero aumenta la probabilidad de formar coágulos”, detalló.

En el informe de efectos supuestamente adversos atribuidos a la vacunación que publicó el jueves el Ministerio de Salud Pública sobre las dosis contra la covid-19 que se dieron entre el 27 de febrero y el 12 de agosto se identificaron casos de trombosis en los tres tipos de vacunas que se están dando. Entre las 3.234.213 dosis de Coronavac que se dieron en el período, se reportaron tres casos de trombosis venosa (cerebral, de miembro inferior y superior, y profunda de miembro inferior) y uno de plaquetopenia. Entre las 1.642.140 dosis de Pfizer se informó de un caso de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. En las 85.858 dosis de Astrazeneca se reportó dos casos de tromboembolismo pulmonar y tres de trombosis venosa (humero-axilar y basílica; profunda de miembros inferiores y otra de miembros inferiores).

De todas maneras, Guillermo insistió en que es mucho más alta la probabilidad de sufrir una trombosis por covid-19 que por vacunarse: dijo que en el caso de la vacuna, los estudios internacionales muestran que el riesgo es de una ocurrencia “de alrededor de 50 casos por millón, mientras que estábamos hablando que un paciente con covid grave puede tener entre 25% y 30% de probabilidad de trombosis”.