Ana Inés Balsa | Inversión en primera infancia: “Creo que podemos apuntar a más”

Es doctora en Economía por la Universidad de Boston, profesora e investigadora de la Universidad de Montevideo. Además, forma parte del comité editorial de la revista Journal of Health Economics, la principal revista académica internacional en el área de economía de la salud. Advierte que invertir en primera infancia “es clave para las trayectorias de mediano y largo plazo en todos los aspectos que hacen al bienestar del individuo” y que “en el ámbito político todavía falta darle la trascendencia que el tema merece”.

¿De dónde viene tu interés por la economía?

No tuve un referente economista cerca, ni en mi familia ni el círculo de amigos, pero desde el bachillerato era algo que me interesaba. Cuando estaba en cuarto o quinto de liceo empecé a darme cuenta del vínculo entre la economía y la matemática, y eso sí me gustaba mucho. Como también me gustaba lo humano y lo social, y la economía es una ciencia humana y social, encontré ahí una combinación muy interesante y me convencí de que era lo que quería estudiar. Desde entonces, la economía es algo que me sigue apasionando.

¿Y la inclinación por temas de salud y educación?

Siempre tuve más vocación hacia la microeconomía. Cuando estaba en la facultad eran las materias que más me gustaban. Sin embargo, en ese entonces no tenía claro qué era lo que se podía hacer desde ahí o qué temas podía abordar. Había muy pocos economistas dedicados a estas cosas, porque la mayoría se orientaba hacia temas macro. Después empecé a trabajar en Deloitte, que había abierto una parte micro dentro de lo que era su asesoramiento económico. Ahí arranque con el análisis sectorial y se me fue aclarando un poco más el panorama, aunque todavía no tenía definido qué era lo que quería hacer. Lo que sí sabía es que quería irme a estudiar afuera para profundizar en microeconomía. Cuando llegué a la Universidad de Boston, que fue donde hice el doctorado, había un grupo muy fuerte en economía de la salud y enseguida me sentí muy identificada. Eran temas micro y además sociales, así que me gustó todavía más que el primer camino que había empezado con organización industrial. Desde ahí me dedico a los temas de salud y educación y a todo lo que tiene que ver con la formación de capital humano.

¿Por qué es importante invertir en la primera infancia?

Las investigaciones, sobre todo la investigación de James Heckman realizada en los años 2000, demuestran que invertir en ese período de la vida es clave para las trayectorias de mediano y largo plazo en todos los aspectos que hacen al bienestar del individuo; temas de educación, de inserción laboral, de salud y de inserción social. Eso en lo que refiere al área económica. Creo que Heckman hizo un gran trabajo en difundirlo, especialmente por fuera de la disciplina. Pero en el área de la psicología es algo que se trabajaba desde hace muchísimos años, con todo lo que era la teoría del apego y la importancia de las figuras parentales en la generación de un ambiente proclive a que el niño se sintiera seguro y querido. Eso es clave para generar las sincronizaciones neuronales necesarias para el desarrollo adecuado del niño. En economía eso lo hemos visto más que nada respecto del retorno que tiene en el mediano y largo plazo para el niño.

Heckman habla de que es inversión autoproductiva.

Sí, por autoproductividad refiere a que cuantas más capacidades has desarrollado, mayor es tu potencial de generar nuevas capacidades. Esto está muy vinculado con el concepto de complementariedad dinámica, que señala que cuántas más capacidades tiene uno, mayor es el retorno que genera la nueva inversión. Entonces, cuanto antes se invierta, más retorno se va a tener en el mediano y largo plazo. La inversión se complementa con el desarrollo y va generando efectos dinámicos en el tiempo.

¿Qué tan relevantes son en la trayectoria adulta las desigualdades que se generan en las etapas más tempranas?

Son muy fuertes. Y esto es algo que creo no se conoce tanto. Hay investigaciones que analizan cuánto inciden las desigualdades en los primeros cinco años de vida sobre los ingresos o la inserción laboral adulta: muestran que las características del niño y de su familia al momento de ingresar a la escuela tienen tanto poder predictivo como los años de educación en la explicación de logros futuros. O sea, haber estudiado 12 años tiene casi el mismo peso que lo que te ocurrió durante esos cinco primeros años. Por eso las desigualdades generadas en ese lapso son muy difíciles de revertir después. De hecho, la escuela no logra revertir esas diferencias.

¿Cómo está Uruguay en cuanto a inversión en primera infancia?

Creo que en los últimos años ha habido una mayor concientización sobre la importancia que tiene esa inversión. Sin embargo, me parece que en lo político todavía falta darle la trascendencia que el tema merece, falta más claridad. Los niños no votan, no hacen lobby; los padres tampoco, y a veces tampoco conocen la magnitud de la importancia que tiene esa inversión. Entonces, es difícil contraponerlo con otros temas donde sí hay presencia de grupos de interés que presionan por lo que quieren. Igual creo que se ha avanzado. Si nos comparamos con otros países de América Latina, estamos claramente mejor, pero también tenemos que compararnos con lo que desearíamos ser, con lo que querríamos para nuestros niños. Bajo esa lógica creo que podemos apuntar a más. Por ejemplo, comparado con la región, Uruguay tiene una cobertura mayor de centros CAIF. Además, se está tratando de darle más énfasis a la calidad, en conjunto con el acceso. Eso es central para poder producir un buen efecto en la primera infancia. Pese a ello, entiendo que todavía hay muchísimo por hacer, especialmente para cambiar las inversiones de lugar y darle mayor prioridad a la inversión en primera infancia. Porque, justamente, por lo que conversamos de la autoproductividad y la complementariedad dinámica, si tenés que invertir en adolescencia vas a tener que invertir muchísimo más para compensar déficits que si invertís en las etapas más tempranas. Obviamente, eso hace que tenga lógica económica alojar más recursos allí.

¿El problema es el cortoplacismo de la política o la falta de conocimiento sobre el retorno de esa inversión?

Creo que es una combinación. Me parece que los políticos están empezando a entender que es importante. Sin embargo, la urgencia de otros temas, el lobby y las presiones políticas hacen que todavía las prioridades estén en otros lugares.

¿Qué agentes han puesto este tema sobre la mesa?

La academia y la sociedad civil vienen empujado mucho el tema, y hay algunos políticos que también, pero creo que aún son los menos. Hay que intentar empoderar más a los padres. Los padres, como principales agentes que deben velar por el interés de sus hijos, todavía no tienen la conciencia de la importancia que tiene esa inversión 

¿Falta lobby para ese grupo etario?

Claro. Por ejemplo, ahora estamos viendo cómo los padres de los niños de escuelas públicas se están empoderando al exigir que los niños tengan más horas de presencialidad. Más allá de que pueda haber distintos puntos de vista sobre el tema, aplaudo que los padres se involucren, cuestionen y ayuden a construir el entorno educativo que creen mejor para sus hijos. Pero eso, en lo que refiere a primera infancia, este interés todavía no se ha despertado tanto. Se precisa construir mayor consciencia y dar herramientas a los padres para que instruyan, empoderen y fortalezcan sus capacidades parentales.

¿Cómo está impactando la pandemia en los niños?

De muchas maneras. Hay un problema, sobre todo, en cuanto a la violencia en el hogar. Algunas investigaciones muestran que aumentó el maltrato, los gritos y la violencia física y psicológica hacia los niños. Todo eso genera un ambiente altamente tóxico para el desarrollo de los más pequeños. Genera cortisol, una sustancia que hace que las neuronas no puedan conectar de la misma manera, generando un impacto negativo en su desarrollo. Además, está el tema de las relaciones sociales, que son necesarias para que el niño crezca y se pueda desarrollar adecuadamente; el juego y la interacción con sus pares. También el tema de los accidentes en hogares que no están acondicionados para tener a los niños encerrados tanto tiempo. O la salud mental de los padres, que incide enormemente en el desarrollo físico, cognitivo y socioemocional del niño. Todo eso está latente y debemos prestar mucha atención. Estamos en la etapa de investigar las consecuencias que todo esto está generando y de tratar de ver en qué medida algunas herramientas, de parentalidad positiva, pueden contribuir a mitigar la afectación de este contexto en los niños.

¿Eso afecta las habilidades cognitivas y socioemocionales?

Sí, a las dos. Los niños aprenden jugando, así que está todo intrincado. Antes los economistas, cuando abordábamos los temas de capital humano, nos ocupábamos más de lo cognitivo que de lo no cognitivo. Quizás otras ciencias sociales no eran tan radicales en ese sentido. Sin embargo, nos fuimos dando cuenta de que las habilidades socioemocionales son clave. Sobre todo, lo que nos ha hecho despertar es que estas habilidades son de las primeras cosas que el mercado laboral reclama hoy en día. Cuando mirás las demandas de las empresas ves la importancia que le adjudican a las habilidades de liderazgo, de trabajo en equipo, de capacidad creativa, entre otras. En ese sentido, ha cambiado dónde ponemos el foco cuando abordamos estos temas desde la economía. Si agarrás un estudio sobre capital humano de hace una década, todo era cognitivo, eran pruebas de lenguaje, de matemática, etcétera. Hoy en día se miden otras cosas, aunque es mucho más compleja la aproximación.

¿Cómo se miden?

Por ejemplo, si quisiéramos medir autocontrol, se puede hacer aplicándole una escala psicológica a la persona, aunque esto en general tiene un componente de subjetividad importante y distintos sesgos. También se realizan mediciones a través de intervenciones. Hay una muy famosa que consiste en ponerle un malvavisco a un niño delante y pedirle que no se lo coma mientras se queda solo un rato. “Si tú no lo comes, cuando vuelva te voy a dar dos”, le dicen. Es muy interesante ver los videos: algunos no aguantan y se lo comen, mientras otros buscan estrategias para evitarlo, como mirar para otro lado o ponerse a hacer otra cosa. Cuando se hace el seguimiento de esos niños en el tiempo, los que tenían mayor autocontrol exhiben una mejor trayectoria educativa, laboral y mayores ingresos. Eso es algo que está en evolución en este momento, porque justamente antes no nos dedicábamos a medir esto de forma masiva.

Estás trabajando en Crianza Positiva, ¿qué es?

Crianza Positiva busca empoderar a los padres para fortalecer sus competencias, de forma de que puedan generar un ambiente propicio en el hogar para que el niño se sienta querido, seguro y estimulado. Eso es clave para optimizar su desarrollo. La crianza positiva busca generar un ambiente afectivo y de buen trato; busca ofrecer seguridad por medio de rutinas y de la protección del entorno; busca estimular la formación de capacidades mediante el lenguaje, la lectura y los juegos; y también busca generar en los padres procesos reflexivos y de autocuidado, que los ayuden a desarrollarse y a superarse en sus roles parentales. Esos son básicamente los postulados que están detrás del concepto.

Nosotros trabajamos en una intervención que diseñamos en 2017 junto a un equipo multidisciplinario.² Esa intervención tenía tres fases. Una de talleres grupales con padres, que se hacía en centros CAIF en un espacio que se llama Experiencias Oportunas. Otra involucraba el envío de mensajes personalizados a los padres vía celular durante seis meses; eran mensajes cortitos que se enviaban tres veces a la semana y que combinaban algo informativo con proposiciones de acción, motivación y empoderamiento. La última era una fase de visitas domiciliarias a los hogares de mayor vulnerabilidad. Lo pensamos como algo piramidal, que fuera aplicable a escala, como es el caso de los talleres y los mensajes, y después algo más focalizados para las familias que necesitaban otro tipo de intervención.

Hay mucha literatura sobre primera infancia que señala que las visitas domiciliarias son altamente efectivas cuando cumplen determinadas condiciones. Por eso consideramos importante esta tercera pata. Pero las otras dos nos parecen clave porque pueden ser implementadas a gran escala y con bajos costos. La intervención la implementamos a través de los centros CAIF y luego la evaluamos, lo que derivó en varios estudios.³ Uno tiene que ver con cómo los mensajes ayudan a los padres a involucrarse más en las actividades de crianza y a generar mayor calidad en la interacción. En el otro lo que hacemos es trabajar con videos que filmamos de las mamás y los niños: les pedimos que jugaran libremente diez minutos y después los decodificamos con un programa de lenguaje. El programa desglosa algunas características de la interacción lingüística que hay entre la mamá y el hijo.

Lo que encontramos es que el haber recibido mensajes mejora algunos componentes del lenguaje, como la duración de las vocalizaciones de las madres y la frecuencia de la entonación. La idea es que cuando le hablás a un bebé, le hablás como con un cantito, que al medirlo observás que tiene una frecuencia mucho más amplia respecto de la frecuencia con la que estamos conversando ahora nosotros dos. Y hay evidencia de que esta forma de dirigirse al niño mejora la calidad de la interacción. Haber recibido esos mensajes logra cambios positivos en esas características.

Ahora estamos trabajando en la evaluación de los talleres, y también encontramos muy buenos resultados. Para esto, también decodificamos las filmaciones con una escala que se llama Píccolo, que busca medir, por ejemplo, el grado de vinculación afectiva y el grado de sensibilidad en la respuesta que tiene la mamá hacia su niño o niña. También medimos la estimulación cognitiva. En las tres dimensiones que medimos las madres que participaron de los talleres logran mejoras con relación a las que no participaron. Nuestros resultados muestran que los talleres logran cambiar la calidad de la interacción y que mejoran el conocimiento que tienen los padres sobre la crianza. Los mensajes, asimismo, refuerzan lo anterior, contribuyen a aumentar la frecuencia de involucramiento y permiten sostener estos efectos en el tiempo.

¿El desafío es hacer el taller a gran escala?

El taller lo implementamos en más de 50 centros CAIF y la idea es seguir trabajando. Obviamente, con la pandemia se interrumpió el taller, aunque sí hubo una capacitación a nuevos educadores interesados en aplicarlo más adelante. La primera aplicación de mensajes involucró más o menos a 12 CAIF; unas 250 familias. Y estamos en este momento aplicándolo a otras 300. Lo que quisiéramos es poder difundir los resultados positivos y llevarlo a la mayor cantidad de centros.

¿El limitante es económico?

En realidad, no. El taller lo único que exige es capacitar a los educadores del CAIF, que son los que lo llevan a cabo. Eso no es caro, menos hoy que ya vimos que se puede resolver bien por videoconferencia. Lo de los mensajes tampoco es caro. Justamente era lo que buscábamos, hacer algo de bajo costo y a su vez efectivo. Mucha de la literatura en primera infancia está enfocada en evaluar programas que sí funcionan, pero que a veces son muy caros, como las visitas domiciliarias. Ahí sí hay una restricción económica para hacerlo a gran escala. Ese es nuestro componente más caro y por eso lo focalizamos en una población muy específica que identificamos mediante los talleres y los mensajes como la más vulnerable. El aspecto piramidal del programa de Crianza Positiva es lo que lo hace accesible para escalar.

¿Qué se requiere para lograr una política de primera infancia de calidad además de voluntad política?

Una cosa importante es poder coordinar los diferentes programas y políticas. Hoy en día hay una fragmentación muy alta. Ese es un tema crítico, porque a veces se sobreactúa sobre la familia, pero sin coordinación eso puede llevar a que se gasten recursos de forma ineficiente. Se necesita mucha más coordinación a nivel de primera infancia para poder actuar y poner al niño en el centro, más que al programa; coordinar atención primaria en salud, centros CAIF, educación, formación y apoyo parental. En ese sentido hay mucho más para hacer. 

¿Uruguay Crece Contigo tiene algo de eso?

Tiene algunos programas que son a gran escala, como el set de bienvenida que le dan a la familia cuando nace un bebé. Ahí hay información de crianza, juguetes, libros, cosas que ayudan, pero es básico y se da en un sólo momento. Después tiene un programa de visitas domiciliarias que es mucho más focalizado. De nuevo, eso es muy valioso pero también caro, lo que dificulta llevarlo a una escala mayor. Precisamos encontrar un balance intermedio, intervenciones que no sean tan caras y que puedan llegar a mucha más gente con la información adecuada en el momento adecuado.

Pensando en el programa Crianza Positiva, ¿cómo lo posicionarías para evitar la fragmentación que comentabas?

A nosotros nos parecería ideal que, por ejemplo, los centros CAIF (u otros centros de atención a la primera infancia y a la familia) implementaran el programa de talleres y mensajes de Crianza Positiva y que Uruguay Crece Contigo pudiera hacer las visitas a las familias que requieren intervenciones más focalizadas. Hay muchos CAIF que están trabajando en conjunto con operadores de Uruguay Crece Contigo, pero se podría buscar mayor complementariedad para lograr una mayor eficacia. La coordinación e interacción institucional es muy importante; ahí hay espacio para avanzar. También estamos trabajando en un proyecto para poder alcanzar a las familias desde la atención primaria en salud. Ahí tenés un acceso casi universal: son muy pocas las madres que no tienen su parto dentro del sistema hospitalario. Eso ya genera una primera conexión con el sistema de salud que supone un acceso importante a esas familias. También aprovechar el hecho de que las madres vuelven por los controles y que la gran mayoría controla sus embarazos. Todo eso se pude aprovechar más.

Mencionabas la psicología, ¿cómo podemos mejorar la intervención incorporando su aporte?

La psicología del desarrollo y la psicología cognitiva han sido elementos claves dentro del proyecto. En particular respecto de esto último, ya que nuestras intervenciones buscan que la información llegue a la familia de una manera tal que pueda aprovecharse bien y que los padres logren fortalecer sus competencias. Cuando les das un folleto o les indicás que ingresen a determinada página web para encontrar más información, lo más probable es que esa información no se absorba, se pierda, que no empuje el cambio como uno desearía. Entonces hay que hacer llegar esa información en el momento adecuado y con un contenido que facilite su asimilación. Ahí hay una cantidad de cuestiones que podemos aprender de la economía del comportamiento (ver nota “La insoportable irracionalidad del ser”) sobre como los individuos tomamos decisiones. Por ejemplo, tenemos un sesgo por el presente: evaluamos los beneficios inmediatos que nos reporta una acción de una manera más saliente con relación a los beneficios futuros, que pueden recogerse en diez o 15 años. Eso introduce problemas en el tiempo y en la calidad de involucramiento que le damos al niño. Si cada vez que tengo que tomar la decisión de leerle o no leerle, prefiero sentarme a mirar la televisión porque es lo que en ese momento me da más confort, no estoy tomando una decisión óptima; sacrifico un beneficio importante en el futuro por algo más inmediato. La economía del comportamiento busca que, ante esos sesgos, encontremos formas de plantear o presentar la información de manera de destacar esos beneficios que no miramos porque no son inmediatos. Hoy en día muchísimas herramientas de este tipo están siendo utilizadas en políticas públicas en todo el mundo. Muchos países cuentan, en el gobierno, con unidades dedicadas al diseño de intervenciones de política con base en herramientas de economía del comportamiento. Acá también se están usando para realizar algunas intervenciones. De hecho, nuestra intervención de mensajes de texto va directo a eso, a combatir esos sesgos.

¿Cómo?

Dándole información concisa y útil sobre los beneficios de determinadas acciones y actitudes para el niño e invitando a los padres a actuar y a reconocer sus fortalezas. Nuestros mensajes tienen una primera parte informativa, sobre el beneficio en el niño de determinado comportamiento parental. Después tienen un componente que invita a la acción, proponiendo distintas actividades. Esa parte apunta a atacar otro de los sesgos que tenemos, el de la inatención cognitiva: tenemos muchos temas en la cabeza y eso complejiza que tomemos las decisiones más adecuadas para el desarrollo del niño; nos complicamos, o no se nos ocurre qué hacer. La inatención cognitiva se da más en hogares donde conviven muchos estresores, que son aquellos en situación de pobreza, con problemas de salud y situaciones de violencia. Ayuda mucho poder simplificar la toma de decisiones y decirle: “Mirá, haciendo sólo esto ya es un montón”. Después también apuntamos a tratar de revertir las identidades negativas. Estos son hogares que vienen con historias duras de sus propias infancias y que tienen una identidad negativa o una autoestima muy baja respecto de su rol como padres. Muchas veces no se sienten con la capacidad de ser buenos padres porque piensan que no tienen nada para transmitirles a sus hijos. Con Crianza Positiva, buscamos revertir esa identidad y mostrarles que tienen muchísima riqueza dentro para ser buenos padres. Esos son los mensajes que los empoderan o motivan.

¿El mensaje de texto es un empujoncito entonces?

Exactamente. Ya el mensaje de texto de por sí es un empujoncito, pero además lo tenés que armar de manera tal que ayude a combatir esos sesgos. Obviamente, sólo el salto del mensaje en el Whatsapp de por sí te está activando algo que capaz no se activaría en ausencia de ese mensaje, porque te cambia el foco de atención. Pero si además el mensaje está bien pensado, tiene más potencia para cambiar tu reacción ante esos sesgos comportamentales.

¿Eso es lo que pasa con el etiquetado de alimentos también?

Eso también es un empujoncito que busca decirle al consumidor, de una forma más simple, que hay productos que son saludables y otros que no. Antes esa información estaba disponible, agarrabas la caja y tenías toda la información nutricional. Sin embargo, se presentaba con letra diminuta y era complejísimo de procesar sin información adicional. Lo que se busca con el etiquetado es traducir esa información hacia un marco cognitivo mucho más simple para entender qué nos hace bien y qué no. La evidencia muestra que eso funciona y que es muy relevante desde la perspectiva del capital humano usar este tipo de herramientas para contribuir a optimizar el comportamiento.

¿Pero pesa el lobby de la industria?

Sí, la industria alimenticia presiona para no tener que poner esa información ni tener que cambiar sus productos. A la larga lo que se demuestra es que el etiquetado termina generando cambios en la composición de los productos. No es tanto lo que el consumidor cambia sus conductas, sino el hecho de que la propia industria cambia la composición de sus productos para evitar las etiquetas. Ese es el mayor cambio que se observa a partir de los etiquetados, y tiene un costo para la industria.

¿Y cuando pensamos en el combate contra el tabaco estamos en el mismo mundo?

También. Todo lo que fue la política antitabaco en Uruguay usó muchos empujoncitos. Por ejemplo, poner las advertencias y las fotos espantosas en los paquetes. Eso transmite muy directamente el mensaje sobre las consecuencias de fumar.

¿Y es más efectivo que aumentarles el precio?

Hay evidencia de que los dos tipos de medidas generan resultados. En el caso de la política de tabaco en nuestro país, resulta difícil poder identificar la contribución de cada medida que se implementó, porque los efectos no necesariamente fueron inmediatos y además se superpusieron muchas medidas. En un estudio con Patricia Triunfo y Jeffrey Harris⁴ intentamos agregar todas las medidas que no eran aumentos de impuestos y comparar su contribución a la reducción de tabaco en mujeres embarazadas con relación a las medidas impositivas: encontramos que más de 70% de la reducción observada en el consumo de tabaco en embarazadas se da a raíz de empujoncitos vinculados al empaquetado, las restricciones a la publicidad, o en el punto de venta y solo la cuarta parte responde a los aumentos de precios vía impuestos. 

Además de los empujoncitos, ¿el efecto de los pares es muy relevante en salud?¹

Altamente relevante. En los comportamientos riesgosos de salud, el grupo de pares con el que toca interactuar tiene una incidencia muy importante. Eso lo muestran muchas investigaciones que analizan el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas. Es un área de investigación muy interesante. Resulta bastante difícil identificar estos efectos porque uno elige a las personas con las que quiere estar, y esas personas en general se parecen a uno. Por eso es complejo separar el efecto de los pares del efecto de selección. Igual la literatura ha avanzado muchísimo en ese sentido y demuestra que el grupo de pares es muy relevante para explicar el uso de sustancias, la alimentación o el ejercicio. Hay efecto de pares en el embarazo adolescente, también en la salud mental. En ese sentido la evidencia es contundente, especialmente durante las etapas más críticas de la vida, como la adolescencia. El punto es que cuando hay conductas riesgosas hay que tener en cuenta que el entorno en que uno esté va a incidir. Por eso está bueno tener conciencia de eso a nivel de políticas públicas y ver cómo contribuir a desarrollar entornos que sean más propicios para el desarrollo de las personas.

Ana Inés Balsa es doctora en Economía por la Universidad de Boston, profesora e investigadora de la Universidad de Montevideo. Además, forma parte del comité editorial de la revista Journal of Health Economics, la principal revista académica internacional en el área de economía de la salud. Advierte que invertir en primera infancia “es clave para las trayectorias de mediano y largo plazo en todos los aspectos que hacen al bienestar del individuo” y que “que en el ámbito político todavía falta darle la trascendencia que el tema merece”.